Systemic Lupus Erithematous

Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)

SLE adalah suatu penyakit autoimun multisistem dengan manifestasi dan sifat yang sangat berubah – ubah (Patologi ,Robbin). Sebelum mempelajari penyakit SLE, sebaiknya kita mempelajari reaksi hipersensitivitas. Pada dasarnya hipersensitivitas dapat dibagi 4 yaitu hipersensitivitas tipe I , hipersensitivitas tipe II , hipersensitivitas tipe III dan hipersensitivitas tipe III.

A.Hipersensitivitas tipe I ( alergi dan anafilaksis)

Hipersensitivitas tipe I merupakan respon jaringan yang terjadi secara cepat ( secara khusus hanya dalam bilangan menit) setelah interaksi dengan antibodi IgE yang sebelumnya berikatan dengan sel mast dan sel basofil pada penjamu yang tersensitisasi.

Banyak tipe I yang terlokalisasi mempunyai 2 tahap yang dapat ditentukan secara jelas :
1. Respon awal, ditandai dengan vasodilatasi, kebocoran vaskular, dan spasme otot polos yang biasanya muncul dalam rentang 5 hingga 30 menit setelah terpajan oleh suatu alergen dan menghilang setelah 60 menit.
2. Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan epitel mukosa.

Sel mast ( dari sum – sum tulang) tersebar luas dalam jaringan , menonjol pada daerah didekat pembuluh darah dan saraf serta dalam subepitel.Sitoplasmanya mengandung granula dilapisi membran yang mempunyai berbagai mediator yang aktif secara biologis. Sel mast dapat diaktivasi dengan adanya IgE ( pertautan silang dan terikat melalui Fc afinitas tinggi), komplemen C5a dan C3a ( berikatan pada reseptor membran sel mast spesifik) , rangsang fisik (panas, dingin,sinar matahari ) ,obat – obatan ( kodein , morfin ,dll...), dan sitokin tertentu dari makrofag.

Pada reaksi hipersensitivitas tipe I ada dua jenis mediator yang dilepaskan yaitu mediator primer dan mediator sekunder. Mediator primer terdiri dari histamin, adenolin,heparin, faktor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil, dan protease normal. Histamin akan meningkatkan permeabilitas vaskular, vasodilatasi,bronkokonstriksi.
dan meningkatnya sekresi mukus. Adrenalin akan menyebabkan bronkokonstriksi dan mnghambat agregasi trombosit dan protease normal akan memproduksi kinin dan memecah komplemen yang berfungsi sebagai faktor kemotaksis dan inflamasi.

Mediator sekunder tediri atas lipid dan sitokin. Mediator lipid berasal dari aktifasi fosfolipase A2 yang memecah fosfolipid dari membran sel mast menjadi asam arakhidonat dan selanjutnya akan dipecah menjadi leukotrin dan prostaglandin.Mediator sekunder adalah leukotrin, prostaglandin , faktor pengaktivasi trombosit dan sitokin dari sel mast ( TNF,IL-1,IL-4,dll...).





Ringkasan kerja mediator sel mast pada hipersentisivitas tipe I
Kerja Mediator
Infiltrasi sel Sitokin ( misalnya TNF)
Leukotrin B4
Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis
Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis
Faktor pengaktivasi trombosit
Vasoaktif ( vasodilatasi, Histamin
↑ pemeabilitas vaskular) Faktor pengaktivasi trombosit
Leukotrin C4,D4,E4
Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinin
Prostaglandin D2
Spasme otot polos Leukotrin C4,D4,E4
Histamin
prostaglandin
Faktor pengaktivasi trombosit

Manifestasi klinis à sistemik dan lokal.
- gatal
- urtikaria
- eritema kulit
- kesulitan bernafas ( bronkokonstriksi dan hipersekresi mukus)
- edema laring
- vomitus
- kaku perut
- diare
- syok anafilaktik

MORE INFO : Ada hubungan dengan gen sitokin pada kromosom 5q yang mengatur keluarnya IgE dalam sirkulasi.
B. Hipersensitivitas tipe II ( bergantung pada antibodi )
Diperantarai oleh antibodi yang diarahkan untuk melawan antigen target pada permukaan sel atau komponen jaringan lain. Hipersensitivitas ada 3 proses yaitu
tergantung komplemen, ADCC,disfungsi sel yang diperantarai antibodi.
A.tergantung komplemen
à antigen – antibodi à aktivasi komplemen àlisis oleh kompleks penyerang
membran (lisis langsung)
à antigen – antibodi àmakrofag (fagositosis)
(opsonisasi) à tambah komplemen à makrofag ( fagositosis)
B. ADCC, sitotoksisitas selular bergantung antibodi
-Pada sel yang membawa reseptor untuk bagian Fc IgG
- diperantarai oleh leukosit termasuk neutrofil ,eosinofil,makrofag dan sel NK
(natural killer)
C. Disfungsi sel yang diperantarai antibodi
Seperti pada myastenia gravis , dimana antibodi menduduki reseptor asetilkolin.

C Hipersensitivitas tipe III ( diperantarai kompleks imun)
Diperantarai oleh pengendapan komleks antigen – antibodi (imun), diikuti dengan aktivasi komplemen dan akumulasi leukosit polimorfonuklear. Tempat pengendapan biasanya ginjal,sendi, kulit,jantung,permukaan serosa dan pembuluh darah kecil.
Faktor yang mempengaruhi apakah dan dimana kompleks imun mengendap
1.muatan kompleks (anion/ kation)
2.ukuran kompleks imun
3.Status sistem fagosit mononuklear à normalnya menyaring keluar kompleks imun , makrofag >> / disfungsional menyebabkan bertahannya kompleks imundalam sirkulasi, dan meningkatkan kemungkinan pengendapan jaringan.
4.valensi antigen
5. aviditas antibodi
6.afinitas antigen terhadap berbagai jaringan
7. hemodinamika
8.arsitektur dimensi kompleks tersebut.




D.Hipersensitivitas tipe IV (selular )
Diperantarai oleh sel T tersensitisasi secara khusus bukan antibodi dan dibagi lebih lanjut menjadi 2 tipe dasar :
1.hipersensitivitas tipe lambat diinisiasi oleh CD4+ ( DTH, Delayed type of hipersensitivity).
Antigen – antibodi akan berikatan dengan sel Th1 MHC I à aktivasi komplemen à melepaskan sitokin, MAF,MIFdll...--> aktivasi makrofag à makrofag akan melepaskan enzim dan O2 teroksidasi dll...
2.sitotoksisitas sel langsung diperantarai oleh sel T CD8+ ( A cell mediated immune )
antigen luar – antibodi ( dibantu oleh IL-1) akan berikatan dengan sel Th1 MHC II
yang akan mengeluarkan IL2,IFN – γ,MAF,MIF. IL2 dan IFN – γ akan
mengaktifkan limfosit T.

Tabel perbandingan rekasi hipersensitivitas
karakteristik I II III IV
antibodi IgE IgG/IgM IgG/IgM Tidak ada
antigen eksogen Permukaan sel larut Jaringan, organ
Respon imun 15-30 menit Menit - jam 3-10 jam 48-72 jam
tampilan Weal dan flare
/kemerahan Lisis dan nekrosis Eritema dan odem Eritema
Yang mengaktifkan Basofil dan eosinofil Ab dan komplemen Komplemen dan neutrofil Monosit dan limfosit
Ditransfer dengan Ab Ab Ab Sel T
contoh Asma Transfusi SLE Tes tuberkulin
Hay fever Eritroblastosis fetalis

SLE merupakan penyakit autoimun , maka akan dibahas mekanisme autoimun sebelum menjelaskan SLE.Autoimunitas menunjukan hilangnya toleransi diri. Toleransi imunologi adalah suatu keadaan saat seseorang tidak mampu mengembangkan suatu respon imun melawan suatu antigen yang spesifik.Toleransi diri secara khusus menunjukkan kurangnya responsivitas imun terhadap antigen jaringannya sendiri.

Mekanisme penyakit autoimun
- kegagalan toleransi
kegagalan kematian sel yang diinduksi oleh aktivasi.
- gangguan anergi sel T
- pemintasan kebutuhan sel B untuk bantuan sel T
*mengubah epitop sel T dari suatu antigen sendiri
- kegagalan supresi yang diperantarai sel T
- mimikri molekular
beberapa agen infeksius memberikan epitop kepada antigen diri dan respon imun
yang melawan mikrobatersebut akan menghasilkan respon yang serupa terhadap antigen diri yang beraksi silang
- aktivasi limfosit poliklonal
autoimunitas dapat terjadi jika klon yang self reaktif terhadap anergik tidak diaktifkan oleh mekanisme yang tidak tergantung antigen. Contoh superantigen yang merangsang sel T CD4+ sehingga bertambah banyak tetapi tidak terdapat antigen maka terjadi penimbunan sel T CD4+ ( autoimun).
- pelepasan antigen terasing
ada antigen yang biasanya disimpan / diasingkan di dalam suatu organ.Pada saat organ tersebut dibuang maka terjadilah pelepasan antigen.
- pajanan epitop sendiri yang tersembunyi dan penyebaran epitop
sejumlah besar determinan sendiri tidak diproses sehingga tidak dikenali oleh sistem imun jadi sel T semacam itu dapat menyebabkan penyakit autoimun jika epitop tersebut kemudian disajikan dalam bentuk suatu imunogenik.

Setelah dijelaskan diatas mekanisme autoimun maka sekarang kita akan membahas SLE lebih dalam.

SLE adalah penyakit kronik , gangguan autoimun inflamasi yang dapat mempengaruhi kulit,sendi,ginjal, dan organ – organ lain.( sumber : Medline, www.nlm.nih.gov/ lupus).

Etiologi
- autoimun ( kegagalan toleransi diri)
- cahaya matahari ( UV)
- stress
- agen infeksius seperti virus, bakteri ( virus Epstein Barr, Streptokokus,klebsiella)
- obat – obatan : Procainamid,Hidralazin,antipsykotik,Chlorpromazine,Isoniazid
- zat kimia : merkuri dan silikon
- perubahan hormon

Sign dan symptom
- fatigue
biasanya merupakan respon terhadap steroid. Penggunaan anti malaria,dan untuk latihan.
- perubahan berat badan
SLE biasanya dapat menyebabkan kehilangan berat badan dan kenaikan berat badan.
Kehilangan berat badan / weight loss akibat :
* kekurangan nafsu makan (IL1)
* efek samping obat
* penyakit gastrointestinal
* kehilangan banyak cairan akibat obat – obatan antidiuretik
Kenaikan berat badan akibat :
* retensi air dan garam yang berhubungan dengan penyakit ginjal
* meningkatnya nafsu makan dengan adanya penggunaan steroid.
- Demam
paling sering pada pasien SLE.
Dapat disebabkan oleh :
* Demam yang berulangkali dapat disebabkan SLE yang aktif / infeksi
* Demam berkepanjangan dapat disebabkan oleh keterlibatan CNS atau efek
samping dari obat.
Demam untuk mengobati aktif SLE biasanya menggunakan NSAIDS/ Acetaminophen.
Demam untuk infeksi ( malaria) menggunakan antimalaria.
Steroid sangat efektif tetapi jarang digunakan untuk demam.
- Arthitis
Limfosit B sinovial à produksi IgG abnormal à produksi faktor rheumatoid à pembentukan kompleks imun pada sinovial dan atau kartilago à aktivasi komplemen jalur klasik dan alternatif à respon inflamasi à arthitis.
- ruam dan hipersensitivitas terhadap cahaya ( photosensitivity)
cahaya matahari memiliki sinar ultraviolet (UV), sinar UV merusak sel dari kulit (keratinosit) dan menyebabkan sel menjadi mati.Pada orang sehat tanpa lupus , sel yang mati ini akan dibuang dengan cepat dan inflamasi yang diinduksi oleh matahari akan menginduksi kerusakan kulit dengan cepat (sun burn), dimana pada pasien lupus , sel kulit lebih sensitif terhadap sunburn dan dengan adanya peningkatan kejadian yang menyebabkan kematian sel (apoptosis) yang tidak dibersihkan secara efisien akibatnya isi dari sel yang mati dapat dilepaskan dan menyebabkan inflamasi.Selain itu sel tersebut memiliki DNA dan molekul- molekul termasuk Ro yang secara normal tidak terpapar pada sel imun sehingga menyebabkan reaksi imun.Akibatnya orang yang menderita lupus akan mengalami ruam photosensitivity.
- Fenomena Raynaud
adalah kondisi yang menurunkan kecepatan aliran darah ke ekstremitas pada respon terpapar dingin, stress, merokok,dan kafein. Fenomena Raynaud merupakan problem yang sering pada SLE dan mendahului tampilan penyakit.Akibatnya jari tangan dan kaki menjadi pucat, biru atau merah. Fenomena Raynaud dapat terbagi 2 yaitu Fenomena Raynaud primer yang tidak terkait dengan penyakit lain dan Fenomena Raynaud sekunder yang terkait dengan penyakit lain.
-Alopecia ( kebotakan)
Ada berbagai macam alopecia tetapi yang berkaitan dengan kondisi autoimun seperti Lupus dan alergi adalah Alopecia areata. Alopecia areata adalah suatu penyakit autoimun (sistem imun yang menyerang folikel rambut) dimana folikel menjadi sangat kecil, produksi rambut lambat dan kehilangan rambut untuk berbulan-bulan atau bertahun – tahun.Folikel biasanya kembali normal dan rambut akan tumbuh dalam satu tahun.Selain itu, pengobatan terhadap arthitis juga dapat menimbulkan kerontokan rambut.Contoh obat- obatan tersebut adalah methotrexat(Rheumatrex), arava/ leflunomide,plaquenil (hidroksikloroquin),NSAIDs.Kerontokan rambut pada penyakit arthitis biasanya sekunder ( telogen effluvium), dimana akar rambut didorong secara prematur pada resting state(telogen).
-Ginjal
agregat kompleks imun akan disaring di ginjal dan mengendap di membran basal glomerulus.Kompleks lainnya mungki mengaktifkan komplemen dan menarik granulosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai glomerulonefritis.Kerusakan ginjal menimbulkan proteinuri dan kadang- kadang pendarahan.Derajat gejala penyakit dapat berubah – ubah sesuai dengan kadar kompleks imun.Kelainan ginjal juga dapat menyebabkan kulit gatal,sakit/nyeri dada,susah berpikir,mual dan muntah.
-GI tract, saluran pencernaan
karena penggunaan steroid dan NSAIDs.
-pulmo, paru- paru
1.pleuritis
nyeri dada yang diperburuk dengan menarik nafas dalam.Pleuritis dapat berasal dari inflamasi saluran pada pernafasan dan didalam dada.
2. nafas pendek
Penumpukan cairan pada ruang di paru – paru (efusi pleura) dapat turut campur tangan dengan pengembangan paru – paru.Inflamasi dari kantung udara ( pneumonitis) atau disfungsi dan luka pada jaringan penyokong antara kantung udara ( penyakit paru – paru intersial) dapat menyebabkan kesulitan bernafas.Hipertensi pulmonary dapat juga menyebabkan nafas pendek yang biasanya terjadi pada saat pendesakan.
-Kardiovaskular
1.sakit / nyeri dada selama latihan
Selain ini juga penyakit arteri koroner dapat menyebabkan angina pectoris.Penyakit nyeri dada tiba – tiba atau tekanan yang tidak terjadi dlam beberapa menit bisa mengindentifikasikan serangan jantung (miokardiac infark)
2.nyeri dada akibat inflamasi sekeliling jantung (pericarditis)
3.nafas pendek akibat penyakit pada katup jantung
kerusakan atau penyempitan katup jantung dapat terjadi akibat kerusakan lapisan ruang jantung dan permukaan katup halus(endokardium).Kondisi dikenal dengan endokarditis verrucous (Libman- sacks endocarditis).
-sistem saraf
cemas, depresi,bingung,kehilangan ingatan, halusinasi,kejang ,lemah, dan matirasa merupakan akibat SLE pada CNS (Central Nervous Sistem). Lemah dan matirasa disebabkan karena rusaknya satu atau lebih saraf pada tangan atau kaki dan juga karena problem di CNS (sum- sum tulang dan otak).Akibat SLE yang paling sering adalah kesulitan untuk konsentrasi dan berpikir jernih.
4.Mata
Gejala paling sering adalah mata kering dengan perasaan seperti berpasir, tidak adanya air mata atau penurunan air mata (Keratoconjuctivitis sicca). Jarang terjadi à inflamasi pembuluh darah di retina à kerusakan penglihatan. Scleritis juga bisa terjadi pada pasien lupus, dimana scleritis adalah inflamasi pada bagian putih mata.
5.Darah
Jumlah darah menurun terjadi anemia, leukopenia, trombositopenia.Anemia menyebabkan nafas pendek dan fatigue.Leukopenia menyebabkan mudah terkena infeksi.Trombositopenia menyebabkan mudah memar dan pendarahan.





Pemeriksaan penunjang pada SLE

-CBC (Complete Blood Cell Count)
mengukur jumlah sel darah, maka terdapat anema, leukopenia,trombositopenia.
-ESR(Erithrocyte Sedimen Rate), laju endap darah
pada lupus akan ESR akan lebih cepat daripada normal.
-fungsi hati dan ginjal (biopsi)
-urinalysis
pengukuran urin à kadar protein dan sel darah merah
- X-ray dada
-ECG(Echocardiogram)
-test Syphilis
false positif bila indikasi antibodi antifosfolipid.
-ANA (antibodi antinuklear)
Pola fluroresensi nukleus menunjukkan jenis antibodi yang terdapat dalam serum pasien dan dikenal dengan adanya 4 pola dasar:
* persamaan homogen atau difus biasanya mencerminkan antibodi terhadap kromatin, histon, dan DNA rantai ganda.
* pola perwarnaan melingkar atau perifer paling sering menunjukkan adanya antibodi terhadap DNA untai ganda
* pola bercak adalah pola yang paling umum dan menunjukkan adanya bercak yang berukuran seragam atau berbeda – beda.Pola ini menggambarkan adanya antibodi terhadap unsur nukleus non DNA à antigen sm,RNP(ribonukleiprotein) serta antigen SSA dan SSb.
*Pola nukleolar menggambarkan adanya sedikit bintik- bintik fluroresensi yang terputus – putus didalam nukleus yang memperlihatkan antibodi.Paling sering pada sklerosis sistemik.



Uji imunofluroresensi ANA pada setiap pasien SLE + sehingga uji tersebut sangat sensitif.
- serum globulin elektroforesis
-faktor rheumatoid
-urin protein
-serum protein elektroforesis
-mononukleosis spot test à heterophil antibody test
-Cryoglobulin
-test Coomb
-C3
-antitiroid microsomal body
-antithyroglobulin antibody
-antimitokondrial antibody
-antismooth muscle antibody
-test pitalupus
temuan spesifik pada lupus, menunjukkan adanya pita igG yang khas dan atau difusi igM pada persambungan pita igG dermo-epidermis pada kulit yang ada dan yang tidak.(www.nlm.nih.gov/medline)

Penatalaksanaan dan pencegahan (efek samping)
-NSAIDs à menurunkan inflamasi dan sakit pada otot , sendi, dan jaringan lain.
Contoh aspirin,ibuprofen,baproxen dan sulindac.
Efek samping : gangguan perut, ulser,sakit perut,, ulcer bleeding.
Untuk mengurangi efek samping sebaiknya dimakan sesudah makan atau mencampur obat untuk mencegah ulcer seperti misoprostol yang diberikan bersama – sama.
-Kortikosteroidà lebih poten untuk menurunkan inflamasi dan memperbaiki fungsi
penggunaan bisa oral, injeksi ke sendi dan intravena. Contoh : prednison.
Efek samping : meningkatkan berat badan , penipisan kulit dan tulang, infeksi,diabetes,katarak,nekrosis sendi,wajah bengkak (moon face).
Kelaparan dapat dikontrol dengan banyak minum , antasida, histamin H2 bloker(cimetiden, ranitidin) dan inhibitor pompa proton(omeperazol).
-Hidroksikloroquin(plaquenil)
obat antimalaria , efektif untuk SLE dengan penyakit fatique, kulit dan sendi.Baik untk mengurangi ruam tapi meningkatkan penipisan pembuluh darah.
Contoh lain obat malaria : Kloroquin
Efek samping: diare, gangguan perut, dan pigmen mata berubah( harus dipantau oleh ahli mata)
-imunosupresif
seperti methotrexat(rheumatrex),azathioprine(imuran),cyclophosphanid(cytoxan),
cholrambucil, dan cyclosporin.
Efek samping: menurunkan hasil CBC, meningkatkan infeksi dan meningkatkan pendarahan. Rheumatrexà toksisitas hati
- untuk penyakit ginjal yang berhubungan dengan SLE à mycophenolate mofetil.
-plasmapheresisà pembuangan antibodi dan substansi imun lain unutk menurunkan respon imun. Plasmapheresis juga dapat membuang cryoglobulin.
- transplantasi ginjal
-rituximab(rituxan)à i.v antibodi untuk menekan sel darah putih , sel B dan menurunkan sirkulasinya
-omega 3- minyak ikan à menurunkan aktivitas penyakit dan resiko penyait jantung.
-vitamin D à karena pasien lupus tidak bisa terpapar matahari (400-800 unit/hari)
-kalsium à ibu hamil dan menopause
- pola makan
- latihan
-imunisasi à influenza, pneumococcal,rubella,varicella,polio dll..
pencegahan
- tidak merokok
- tidak terpapar bahan kimia
- imunisasi
- menyadari symptom awal dan komunikasi dengan dokter dll...

prognosis dan rehabilitasi
prognosis
SLE ada dua yaitu mild dan yang merusak fungsi organ tubuh.
Pasien yang tidak bereaksi dengan terapi standar akan cepat menyebabkan kegagalan organ dan meninggal.Banyak pasien dalam keadaan remisi dengan sedikt atau tidak ada masalah problem dan relaps, ketika inflamasi aktif dan menyebabkan kemerahan(ruam).Keselamatan dari SLE meningkat dari 40% tahun 1950 an jadi 90% dalam 10 tahun.Ini disebabkan diagnostik dini, pengobatan lebih awal, meningkatkan terapi.Banyak pasien remisi dan tidak memerlukan pengobatan.Pada suatu studi 667 pasien, diperkirakan 25% mencapai remisi terakhir pada tahun terakhir.Remisi juga terlihat pada orang yang mengalami penyakit ginjal parah.Orang hamil juga bisa melahirkan bayi normal jika tidak ada penyakit ginjal parah dan penyakit jantung.

Rehabilitasi
-terapi fisik untuk menurunkan rasa sakit, kejang, inflamasi, dan meningkatkan pergerakan sendi.
-latihan aerob
-latihan isometrik
-latihan isotonik
-latihan kekuatan
-es à kompres
-latihan pernafasan
-terapi bekerja
-terapi bicara
-terapi rekreasi

referensi
www.nlm.nih.com
Ilmu Penyakit Dalam UI
Basic Pathology Robbins
dan berbagai sumber lainnya.