ERITEMA MULTIFORME
Eritema multiforme merupakan penyakit kulit akut yang memiliki gambaran klinis dan tingkat keparahan beragam sesuai dengan namanya. Dari yang hanya berupa makula atau papula eritematus sampai dengan epidermolisis yang disertai dengan kelainan mukosa, organ dalam dan gejala sistemik yang berat. Dari penyakit yang ringan sampai sembuh sendiri sampai dengan penyakit berat yang mengancam jiwa. Penegakan diagnosis eritema multiforme memerlukan ketelitian yang cukup tinggi.
Eritema multiforme adalah penyakit kulit akut, mengenai kulit dan mukosa, erupsinya beragam dengan tanda khas berupa lesi target, timbul tiba-tiba, bersifat simetris dan menetap, serta dapat disebabkan oleh berbagai faktor pencetus. Erythema multiforme (EM) merupakan sindrom hipersensitivitas khusus yang ditandai oleh lesi pada kulit dan membran dan, dalam bentuk yang lebih parah, lesi mukosa dengan gejala konstitusional dan, kadang-kadang, keterlibatan visceral.50,51 Penyakit tersebut dianggap akut dan membatasi diri, akan tetapi penelitian baru-baru ini mengindikasikan bahwa penyakit tersebut juga dapat bertindak seperti penyakit kronis kambuhan pada banyak orang.52,53 Penyakit ini dapat terjadi pada berbagai usia, dengan insidens tertinggi pada usia dewasa muda 20-40 tahun; sebanyak 2046 kasus terjadi pada anak-anak dan remaja.
Etiologi
Lebih dari seratus obat yang berbeda diduga terlibat dalam berbagai kasus. Sulfonamida diduga penyebab paling umum, sekitar 30% dari semua kasus, termasuk agen sulfadoxine dan pyrimethamine, sulfadiazine, sulfasalazine, dan trimethoprim-sulfamethoxazole.
Agen kedua yang paling sering terlibat yaitu antikonvulsan, seperti carbamazepine, phenobarbital, phenytoin.
Penyebab kedua paling banyak yaitu agen infeksius. Penyakit infeksius berikut ini juga dilaporkan menyebabkan EM: Adenovirus, virus Calmette-Guerin, infeksi deep fungal, enterobacter, enterovirus, HSV, infleuenza, cacar, Mycobacterium tuberculosis, penyakit gondong, M. pneumoniae, Streptococcus pneumoniae, sifilis, dan demam typhoid.
Gejala Klinis
Spektrum klinis dari EM dapat berkisar dari berupa erupsi terlokalisasi pada kulit dan membran mukosa (EM minor) hingga kelainan multisistem lanjutan dengan lepuhan yang meluas dan erosi berat pada membran mukosa (sindrom Steven-Johnson).
Istilah erythema multiforme sering membingungkan kalangan non-dermatologis dan sebaiknya tidak digunakan secara sembarangan terhadap berbagai jenis erupsi polimorfik. Kelainan ini ditandai oleh pola klinis khusus, ciri utamanya yaitu cincin erythematous (disebut juga iris atau lesi target). Walaupun satu macam ciri dapat mendominasi selama satu serangan tertentu, akan tetapi lesi dasarnya makular (datar dan tanpa adanya batasan yang jelas), urtikarial, dan vesicubullous; diagnosis klinis dapat segera ditentukan apabila ciri-ciri ini diingat dengan baik.52
Evolusi dan resolusi dari lesi individual berlangsung selama kurang lebih satu minggu, tapi erupsi dapat terus muncul selama dua atau tiga minggu, sehingga berkontribusi terhadap erupsi yang multiform atau bervariasi. Lesi utama dari EM merupakan makula datar merah kehitaman atau lesi yang berbatas tajam, ditengahnya berkembang suatu papula atau vesikel, sehingga menciptakan suatu lesi dengan bentuk beragam (multiform). Area tengah kemudian akan merata dan membuka. Hasilnya, tidak biasanya terlihat iris atau lesi target terdiri dari lingkaran konsentris yang memiliki cincin merah dan cyanotic atau violaceous silih berganti. Lesi target biasanya terlihat pada erythema anular sentrifugum dan penyakit Kawasaki; mereka merupakan ciri-ciri EM. Inspeksi yang teliti pada erupsi EM mungkin dapat menyingkap petechiae, gejala klinis yang membedakan lesi EM dengan urtikaria dan erythema anular sentrifugum.
Diagnosis EM dapat ditentukan secara umum melalui gejala klinis dan penyebaran lesinya. Adanya lesi iris dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis. EM minor berciri-ciri suatu kelainan dengan manifestasi lesi pada satu permukaan mukosa. EM major lebih merupakan kelainan berat yang berlangsung selama berminggu-minggu dan ditandai dengan adanya keterlibatan dua atau lebih permukaan mukosa. Saat diagnosa tidak bisa dipastikan, maka pemeriksaan histopatologis dari biopsi kutaneous akan dapat mengkonfirmasi diagnosis. Lesi kutaneous pada EM timbul dalam berbagai bentuk, tapi semuanya memiliki ciri-ciri histologis yang sama; beratnya reaksi histologi menentukan penampakan lesi secara klinis. Pemeriksaan mikroskopis pada lesi kulit dapat menampakkan edema yang dibawah lapisan epidermis yang, baik ringan ataupun cukup berat, menghasilkan lesi urtikarial; ketika edema semakin parah akan terbentuk bullae.50 Ciri-ciri histologis lain terdiri dari dilatasi pembuluh darah yang disertai infiltrasi perivaskular yang berasal dari limfosit, butiran inti yang berasal dari disintegrasi neutrofil dan eusinofil (leukositoklasis), edema, dan ekstravasasi eritrosit.
Ciri-ciri dibawah ini dapat digunakan untuk mendiagnosa EM minor: (1) akut, membatasi diri, kambuh dari pertama kali muncul sampai sembuh, satu sampai empat minggu; (2) menyebar secara simetris, tetap (bertahan lebih dari tujuh hari), terpisah, lesi kulit erythematous bulat; (3) perubahan warna konsentris pada beberapa lesi (iris atau lesi target); (4) tidak terlibatnya mukosa membran atau terbatas pada satu permukaan (biasanya mulut); dan (5) gambaran histologis yang sesuai dengan diagnosis.51
EM minor memiliki predileksi untuk telapak dan punggung tangan, telapak dan punggung kaki, dan permukaan ekstensor lengan dan kaki. Selama kelainan berkembang, lesi seringkali menyebar ke tubuh, wajah, dan leher. Lesi oral dapat timbul sendiri atau konjungsi dengan lesi kutaneous, dan pada 25% penderita, pertama muncul sebagai bullae yang pecah setelah pembentukan, disertai pembengkakan dan pengerasan bibir dan berkembangnya mukosa bukal, gingiva, dan lidah. Ketika terdapat keterlibatan mukosa, maka akan terjadi tahap kambuhan. Dua faktor yang memainkan peran dalam menentukan penyebaran adalah sinar ultraviolet dan trauma kulit. Faktor yang disebut belakangan berhubungan dengan respon isomorfik (disebut koebnenzation, berdasarkan gambaran lesi pada lokasi luka).
EM major (sindrom Stevens-Johnson) adalah suatu bentuk bullous berat EM yang menyebabkan demam tinggi, gejala konstitusional, bullae yang menyebar luas, dan keterlibatan dua atau lebih membran mukosa. Infeksi herpes simpleks kambuhan merupakan faktor etiologis penting dalam bentuk EM ringan (EM minor), sedangkan pada bentuk yang berat (sindrom Stevens-Johnson, EM major) infeksi mikoplasma dan obat-obatan merupakan penyebab umum.
Pada varian Steven-Johnson, mukosa membran bibir, mata, mukosa nasal, genitalia, dan rektum menunjukkan bullae yang meluas dengan membran kelabu-putih, kerak hemoragik, dan erosi dan ulserasi superfisial. Perubahan pada mata bisa serius, dengan konjungtivitis berat, ulserasi korneal, keratitis, uveitis, atau panoftalmitis. Kelanjutannya dapat terukir, dengan kemungkinan ulserasi korneal dan kebutaan sebagian atau total. Pada kasus yang ekstrem, keterlibatan renal dengan hematuna, nefritis, dan pada beberapa kasus kegagalan renal progresif dapat terjadi. Contoh lain, ulserasi esophageal atau trakeal, pyoderma, dan/atau, septisemia dapat mengkomplikasi kelainan. Nekrolisis epidermal toksik (sindrom Lyell) merupakan fenomena hipersensitivitas yang dipicu oleh banyak faktor yang sama dengan faktor yang bertanggung jawab terhadap EM.
Patologi Klinis
Patologi klinis EM masih belum diketahui. Patologi klinisnya menggambarkan hasil akhir dari reaksi hipersensitivitas terhadap sejumlah infeksi dan agen lainnya, seperti virus, bakteri, protozoa, fungi, atau infeksi Mycoplasma pneumoniae (agen Eaton), makanan dan obat-obatan, imunisasi dan variasi penyakit sistemik lain dan agen fisik. Sedangkan reaksi obat dan malignansi merupakan penyebab EM pada orang tua, penyakit infeksi merupakan presipitan umum pada anak-anak dan dewasa muda. Penyebab umum EM nampaknya virus herpes simplex.
Penderita seringkali nampak mengubah metabolisme dari obar yang bersangkutan, dan diduga sebagai asetilator pelan, baik secara genotip maupun fenotip. Hal ini berarti peningkatan proporsi metabolisme obat akan akan langsung menuju jalur alternatif oksidasi oleh sistem sitokrom P-450, menghasilkan peningkatan produksi metabolit yang toksik dan reaktif. Individu yang terpengaruh menderita kerusakan dalam kemampuan untuk mendetoksikasi metabolit reaktif, yang mungkin nantinya akan bertindak sebagai hapten dengan mengikat protein ke permukaan sel epitel secara kovalen. Hal ini dapat mnginduksi respon imun, yang memicu reaksi kulit berat.
Imunitas sel termediasi nampak bertanggung jawab atas kerusakan sel epitel yang terdapat dalam EM. Pada awalnya, epidermis terinfiltrasi dengan CD8 limfosit T dan makrofag, sementara dermis menunjukkan sedikit influks limfosit CD4. Sel-sel yang aktif secara imunologis ini tidak terdapat dalam jumlah yang cukup untuk bertanggung jawab secara langsung terhadap kematian sel epitel. Sebaliknya, mereka melepas sitokin yang mampu berdifusi, yang memediasi reaksi inflamasi dan menyebabkan apoptosis sel epitel. Pada beberapa penderita, sirkulasi sel T secara temporer mendemonstrasikan respon sitokin TH1 (interferon gamma, tumor necrosis factor (TNF) alpha, IL2). Hasil dari analisis imunohistochemical menunjukkan cairan lepuhan lesi berisi TNF, suatu sitokin proinflamatori penting.
Read More......
Tampilkan postingan dengan label PENYAKIT INTEGUMEN. Tampilkan semua postingan
Tampilkan postingan dengan label PENYAKIT INTEGUMEN. Tampilkan semua postingan
Jumat, 09 Juli 2010
PEMPHIGUS VULGARIS
1.1 Pemphigus Vulgaris
Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan. Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina). Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit autoimun yang menyerang kulit dan membrane mukosa yag menyebabkan timbulnya bula atau lepuh biasanya terjadi di mulut, idung, tenggorokan, dan genital. Pada penyakit pemfigus vulgaris timbul bulla di lapisan terluar dari epidermis klit dan membrane mukosa. Pemfigus vulgaris adalah “autoimmune disorder” yaitu system imun memproduksi antibody yang menyerang spesifik pada protein kulit dan membrane mukosa. Antibodi ini menghasilkan reaks yang menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel. Tepatnya perkembangan antibody menyerang jaringan tubuh (autoantibody) belum diketahui.
Etiologi
Pemfigus Vulgaris merupakan suatu penyakit autoimun, dimana sistem kekebalan tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang protein tertentu dipermukaan kulit dan selaput lendir, antibodi ini menimbulkan suatu reaksi yang menyebabkan pemisahan sel-sel epidermis kulit (akantolosis), penyebab yang pasti dari pembentukan antibodi yang melawan jaringan tubuhnya sendiri tidak diketahui, beberapa kasus terjadi karena adanya reaksi terhadap obat. (Penicilinamin, Katropil)
Patofisiologi
Sampai saat ini penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui tetapi telah disepakati termasuk dalam autoimun disease. Telah dibuktikan dengan pemeriksaan imunologi bahwa didapatkan di dalam serum penderita antibodi terhadap jembatan interseluler dari staratum spinosum kulit/ membran mukosa, sehingga timbul akantolisis yang ditunjukkan dengan imunofloresensi dan didapatkan timbunan IgG dan C ( C4, C3, faktor B, dan properdin ).
Karena penyebab yang pasti dari pembentukan antibodi yang melawan jaringan tubuhnya belum diketahui sendiri tetapi yang disebabkan karena reaksi obat seperti penicilinamin dan katropil, obat tersebut bagi tubuh dianggap sebagai antigen / zat asing dalam tubuh sehingga sistem kekebalam tubuh terutama imunoglobulin G mengadakan suatu reaksi terhadap antigen dimana reaksi tersebut merusak protein tertentu dipermukaan kulit dan selaput lendir dan menyebabkan lepuhan-lepuhan pada kulit
Gambaran klinis
Pada pemphigus vulgaris terdapat bulla yang kendor dengan isi cairan yang jernih (serous), seropurulen atau hemoragis. Lesi bulla timbul diatas kulit yang normal dan karena bulla terletak intraepidermal, maka mudah pecah sehingga meninggalkan daerah erosi atau tertutup dengan skuama bila bulla pecah, krusta dapat timbul bila eksudasi mengering. Biasanya terletak di kulit kepala, dada, perut, dan daerah intertrigo (lipatan).
Manifestasi oral
Membran mukosa seringkali terserang dan merupakan gejala awal penyakit yang timbul beberapa minggu/ bulan sebelum muncul lesi kulit. Seringkali lesi mukosa ini didiagnosa stomatitis apthosa atau erythema multiforme. Lesi ini sering meluas, sehingga sakit dalam proses mengunyah dan menelan, bahkan mengenai laryng menyebabkan serak. Mukosa lain yang sering juga terkena antara lain hidung, vagina, dan anus. Daerah erosi kalau menyembuh meninggalkan hiperpigmentasi dan gejala gatal jarang ditemukan pada penderita.
Pemeriksaan
Gambaran HPA
Adanya akantolisis yaitu terpisahnya keratinosit satu dengan lainnya akibat jembatan interseluler mangalami lisis, sehingga membentuk cairan dan timbul bulla. Akantolisis ini dapat dibuktikan dengan tes Tzanck yaitu memecah bulla yang masih utuh, kemudian dibuat hapusan dari dasar bulla dan dicat dengan giemsa. Pemeriksaan di bawah mikroskop terlihat sel dengan inti yang besar hiperkromasi dikelilingi halo di dalam sitoplasmanya. Read More......
Pemfigus vulgaris adalah dermatitis vesikulobulosa reuren yang merupakan kelainan herediter paling sering pada aksila, lipat paha, dan leher disertai lesi berkelompok yang mengadakan regresi sesudah beberapa minggu atau beberapa bulan. Pemfigus vulgaris merupakan penyakit serius pada kulit yang ditandai dengan timbulnya bulla (lepuh) dengn berbagai ukuran (misalnya 1-10 cm) pada kulit yang tampak normal dan membrane ukosa (misalnya mulut dan vagina). Pemfigus vulgaris adalah salah satu penyakit autoimun yang menyerang kulit dan membrane mukosa yag menyebabkan timbulnya bula atau lepuh biasanya terjadi di mulut, idung, tenggorokan, dan genital. Pada penyakit pemfigus vulgaris timbul bulla di lapisan terluar dari epidermis klit dan membrane mukosa. Pemfigus vulgaris adalah “autoimmune disorder” yaitu system imun memproduksi antibody yang menyerang spesifik pada protein kulit dan membrane mukosa. Antibodi ini menghasilkan reaks yang menimbulkan pemisahan pada lapisan sel epidermis (akantolisis) satu sama lain karena kerusakan atau abnormalitas substansi intrasel. Tepatnya perkembangan antibody menyerang jaringan tubuh (autoantibody) belum diketahui.
Etiologi
Pemfigus Vulgaris merupakan suatu penyakit autoimun, dimana sistem kekebalan tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang protein tertentu dipermukaan kulit dan selaput lendir, antibodi ini menimbulkan suatu reaksi yang menyebabkan pemisahan sel-sel epidermis kulit (akantolosis), penyebab yang pasti dari pembentukan antibodi yang melawan jaringan tubuhnya sendiri tidak diketahui, beberapa kasus terjadi karena adanya reaksi terhadap obat. (Penicilinamin, Katropil)
Patofisiologi
Sampai saat ini penyebab yang pasti dari penyakit ini belum diketahui tetapi telah disepakati termasuk dalam autoimun disease. Telah dibuktikan dengan pemeriksaan imunologi bahwa didapatkan di dalam serum penderita antibodi terhadap jembatan interseluler dari staratum spinosum kulit/ membran mukosa, sehingga timbul akantolisis yang ditunjukkan dengan imunofloresensi dan didapatkan timbunan IgG dan C ( C4, C3, faktor B, dan properdin ).
Karena penyebab yang pasti dari pembentukan antibodi yang melawan jaringan tubuhnya belum diketahui sendiri tetapi yang disebabkan karena reaksi obat seperti penicilinamin dan katropil, obat tersebut bagi tubuh dianggap sebagai antigen / zat asing dalam tubuh sehingga sistem kekebalam tubuh terutama imunoglobulin G mengadakan suatu reaksi terhadap antigen dimana reaksi tersebut merusak protein tertentu dipermukaan kulit dan selaput lendir dan menyebabkan lepuhan-lepuhan pada kulit
Gambaran klinis
Pada pemphigus vulgaris terdapat bulla yang kendor dengan isi cairan yang jernih (serous), seropurulen atau hemoragis. Lesi bulla timbul diatas kulit yang normal dan karena bulla terletak intraepidermal, maka mudah pecah sehingga meninggalkan daerah erosi atau tertutup dengan skuama bila bulla pecah, krusta dapat timbul bila eksudasi mengering. Biasanya terletak di kulit kepala, dada, perut, dan daerah intertrigo (lipatan).
Manifestasi oral
Membran mukosa seringkali terserang dan merupakan gejala awal penyakit yang timbul beberapa minggu/ bulan sebelum muncul lesi kulit. Seringkali lesi mukosa ini didiagnosa stomatitis apthosa atau erythema multiforme. Lesi ini sering meluas, sehingga sakit dalam proses mengunyah dan menelan, bahkan mengenai laryng menyebabkan serak. Mukosa lain yang sering juga terkena antara lain hidung, vagina, dan anus. Daerah erosi kalau menyembuh meninggalkan hiperpigmentasi dan gejala gatal jarang ditemukan pada penderita.
Pemeriksaan
Gambaran HPA
Adanya akantolisis yaitu terpisahnya keratinosit satu dengan lainnya akibat jembatan interseluler mangalami lisis, sehingga membentuk cairan dan timbul bulla. Akantolisis ini dapat dibuktikan dengan tes Tzanck yaitu memecah bulla yang masih utuh, kemudian dibuat hapusan dari dasar bulla dan dicat dengan giemsa. Pemeriksaan di bawah mikroskop terlihat sel dengan inti yang besar hiperkromasi dikelilingi halo di dalam sitoplasmanya. Read More......
DISCOID LUPUS ERITEMATOUS
DEFINISI
Lupus Eritematosus Diskoid adalah penyakit kulit yang menyebabkan skuama dan lesi kemerahan pada kulit yang diperparah oleh paparan sinar matahari. Bercak merah biasanya berbentuk koin pada kulit. Tempat yang paling utama untuk lesi LED biasanya terjadi pada muka, leher, dahi, telinga, dada, bahu dan punggung atas. Lesi bagian tengah biasanya berwarna cerah dibandingkan dengan bagian pinggir lesi yang berwarna lebih gelap dari kulit normal.
Lupus Eritematosus Diskoid berhubungan erat dengan kondisi lain yang disebut Lupus Eritematosus Sistemik [LES]. LES merupakan penyakit autoimun, yang berarti system pertahanan [imun] alami tubuh menjadikan sel dan jaringan tubuh sebagai target dan menghancurkannya. Lupus Eritematous mengacu pada kelainan yang berdampak luas. Pada LES kelainan dapat menyerang organ internal, sedangkan pada LED hanya menyerang kulit, tapi ada sebagian kecil LED yang menyerang organ dalam, yang membuat penderita menjadi sakit. [8,9,14]
Lupus Eritematosus Diskoid selalu dibatasi pada kulit, tapi LES juga mempengaruhi sendi, ginjal, jantung, liver, dan darah selain pada kulit. Sekitar 10% masyarakat yang terkena lupus eritematosus discoid dapat menuju ke LES. Mustahil untuk memperkirakan siapa saja yang dapan menderita LES, dan mustahil untuk mencegah dari timbulnya LES. Beberapa ahli percaya bahwa orang yang dari LED ke LES mungkin merupakan penderita LES dengan lesi discoid sebagai keluhan utamanya. Ketika orang didiagnosis dengan LES, sangat penting untuk melakukan follow up yang teratur dengan dokter sehingga dokter dapan memonitor kondisi dan mengenal gejala kemajuan LED ke LES. [8,18]
EPIDEMIOLOGI
Di dunia, prevalensi LES berkisar dari 17-48 kasus per 100.000. prevalensi tertinggi terjadi pada orang dengan usia 40-60 tahun. Biasanya menyerang wanita 2-3 kali lebih banyak daripada pria. LED berkisar 50-85% dari kasus lupus eritematosus kuntaneus. Pasien dengan LED jarang mengalami penyakit sistemik yang kalihatan secara klinis. Lesi dapat timbul sebagai jaringan parut atau atropi. Lesi yang alopesia sanga mengganggu. LED biasanya menyerang pada ras arfika amerika dan jarang pada kaukasia dan asia. LED dapat timbul di berbagai umur tapi terutama pada umur 20-40 tahun, dengan rata rata umur 38 tahun. LED juga berkisar antara 15-30% dari populasi kasus LES. 5 % kasus LED dapat mengarah ke LES. [11,18]
ETIOLOGI
Lupus Eritematosus Diskoid diperkirakan sebagai penyakit yang autoimun. Kelainan autoimun terjadi ketika sel imun salah arah menyerang tubuh sendiri. Normalnya sel imun bekerja mengenali dan menghancurkan invasi luar, seperti bakteri, virus, dan jamur. Insiden bertambah tinggi pada mereka dengan kombinasi HLA. Biasanya dipicu oleh sinar matahari. Penyebab yang pasti dari LED belum diketahui. Para ahli mempercayai bahwa kombinasi genetik, lingkungan dan factor hormonal terlibat dalam pembentukan LED. Karena tidak ada gen spesifik untuk LED ditemukan, para peneliti talah menemukan beberapa gen yang berkontribusi pada pembentukan penyakit ini. Dan beberapa orang yang mempunyai gen ini meningkatkan resiko dalam pembentukan LED. Penyakit dapat pula diinduksi oleh obat, misalnya prokainamid, hidantoin, griseufulvin, fenil butazone, penisilin, streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamide dan disebut sebagai SLE like sindrom. [8,16, 18, 20]
Paparan sinar matahari [radiasi ultraviolet] memerankan peran penting dalam beberapa kasus LED. Kebanyakan rush LED terjadi pada daerah yang terpapar langsung sinar matahari. Paparan sinar matahari dapat memicu pembentukan rush yang baru. Pada beberapa orang, penyakit ini menghilang selama musim dingin, dimana terdapat sedikit matahari. Stress psikologi dan infeksi virus atau bakteri pada kulit juga dapa memicu timbulnya LED. LED tidal menular, penyakit ini tidak menular dengan kontak kulit atau berganti-ganti barang pribadi seperti handuk, sisir atau silet cukur. [8]
PATOMEKANISME
Lupus eritematosus Diskoid dimulai dengan mutasi somatic pada sel asal limfositik [lymphositic stem cell] pada orang yang mempunyai predisposisi. Faktor genetik memang ada. Pada LED, sel imun yang menyerang dipercaya sebagai salah satu tipe dari sel darah putih [leukosit] yaitu limfosit T. Lesi pada kulit dan jaringan parut merupakan hasil dan proses inflamasi dan berkarakteristik berupa lesi diskiod.
Terjadi peningkatan HLA-B7, -B8, -DR2, -DR3 dan – DQA0102 dan penurunan HLA-A2 telah dilaporkan pada pasien penderita Lupus Eritematoses Diskoid. KOmbinasi dari HLA-DR3, HLA-DQA0102 dan HLA-B7 diperkirakan memiliki resiko yang maksimum untuk LED. LED juga meningkat terjadi pada wanita dengan karier X-linked penyakit granulomatous kronik. Pada pasien LED baik laki-laki maupun perempuan usia 15 - 39 tahun terjadi peningkatan insiden HLA-B7, dan perempuan lebih 40 tahun terjadi peningkatan insiden HLA-B8. [11]
Patogenesisnya juga diduga berhubungan dengan sistem imun yaitu terjadi gangguan otoimun dan berhubungan dengan genetik tiap individu, dimana gangguan otoimun ini terjadi ketika sel-sel imunitas salah mengenali antigen sehingga rnenyerang tubuh sendiri. Normalnya, sel imunitas bekerja untuk mengenali dan membantu menyerang benda asing misalnya bakteri, virus dan jamur yang masuk ke dalam tubuh, namun dengan adanya gangguan sistem imun, sel imun tersebut salah mengenali jaringan-jaringan tubuh dianggap sebagai benda asing dan kemudian akan menyerang dan menghancurkan jaringan tubuh tersebut. Interleukin [IL]-1 reseptor antagonis dan faktor nekrosis tumor [TNF-α] polimorfik gen telah disebut sebagai faktor genetik dari LE. Ditemukan peningkatan prevalensi dari polimorfik promotor dari TNF- α [308A] pada pasien LE. [11]
GEJALA KLINIS
Pada Lupus Eritomatosus Diskoid, lesi kulit berbentuk bulat dan timbul. Rush kemerahan ini berukuran 5-10 mm dengan bagian tengah biasanra lebih cerah dari pada bagian tepinya. Permukaan lesi biasanya ‘warty’. Biasanya tidak terdapat gatal atau nyeri berhubungan dengan lesi. Biasanya terjadi di wajah, telinga, leher, dahi, dada, punggung, dan lengan.. Karena lesi biasa bertambah besar, lesi tersebut dapat menjadi menipis dan melebar. Tanpa pengobatan, batas-batas lesi secara bertahap tahap melebar keluar dengan bagian tengah yang mongering [menjadi lebih cerah] dan semakin tipis menyebabkan jaringan parut. Lesi jarang nyeri dan jarang gatal. Ketika lesi LED sembuh, lesi tersebut meninggalkan lapisan tipis pada kulit [8,14,18]
Kadang kadang LED akan tampil di wajah pada lesi berbentuk kupu-kupu [butterfly erythema] yang menutup pipi dan hidung. Lesi ini menyebabkan jaringan parut kecil tapi menyebar yang disebabkan kapiler yang menebal yang biasa terjadi di wajah. Lesi dapat timbul di bibir dan di dalam mulut. Jika lesi terjadi di dahi, maka dapat menyebabkan rontoknya folikel rambut dan menghasilkan daerah botak secara permanen. Orang dengan LED biasanya sensitive terhadap sinar matahari. Kulit mereka sering terlihat seperti terbakar sinar matahari dan sinar matahari sering memperburuk keadaan mereka. [2,8 18]
Lesi kemerahan pada punggung pada pasien LED *
Plak dengan eritema yang terang, edema menonjol dan pada bagian
tengah terdapat atrofi dan cekung. *
Penyakit ini dapat meninggalkan sikatrik artrofik, kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung. Hidung dapat berbentuk seperti paruh kakatua. Bagian badan yang tidak tertutup pakaian, yang terkena sinar matahari langsung lebih cepat beresidif daripada bagian lain. Lesi-lesi dapat terjadi dimukosa, yakni dimukosa oral dan vulva, atau di konjungtiva. Klinis Nampak deskuamasi, kadang ulserasi dan sikatrisasi. [20]
Varian klinis dari LED : [20]
1. Lupus Ertitematosus Tumidis, bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlihat dimuka, lutut, dan tumit. Gambaran klinis dapat menyerupai erysipelas atau selulitis.
2. Lupus Eritematosus Profunda, nodus-nodus letak dalam, tampak pada dahi, leher, bokong, dan lengan atas. Kulit di atas nodus eritematosus, atrofik, atau berulserasi.
3.
* Dikutip dari kepustakaan 14
** Dikutip dari kepustakaan 2
Lupus pernio [chilblain lupus, Hutchinson], penyakit terdiri atas bercak-bercak eritematosa yang berinfiltrasi di daerah daerah yang tidak tertutup pakaian, memburuk pada hawa dingin.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes serologi
- Beberapa pasien dengan LED [sekitar 20%] bermanifestasi pada antinuclear antibody yang positif ketika dites.
- Anti-Ro [SS-A] autoantibody terdapat pada 1-3% pasien
- Antinative DNA atau antibody anti-Sm biasanya menggambarkan LES dan terjadi pada beberpa pasien
2. Temuan Laboratoium lainnya
- Sitopenia dapat terjad
- Laju endap darah ada pada beberapa pasien
- Reumatoid factor dapa positif
- Urinalisis tapat menggambarkan adanya proteinuria pada keluaran ginjal
Tes Lainnya
1. Immunopatologi
- Deposit immunologi dan komplemen dermal-epidermal merupakan tampilan karakteristik. Jaringan yang diuji diambil dari lesi atau pada kulit normal.biopsi jaringan normal dapat diambil dari permukaan yang terekspos atau yang tidak terekspos. Tes untuk kulit non lesi non ekspos merupakan Lupus Band Test [LBT]
- Penggunaan dan interpretasi dari tes ini berdasarkan dari biopsy. Sekitar 90% pasien dengan manifestasi LED mengarah pada tes immunoflourence [DIF] pada kulit berlesi. Daerah membrane dari lesi kulit tidak spesifik untuk lupus dan dapat berupa penyakit kulit lainnya. Lesi yang lama atau yang sangat baru dapat diinterpretasikan negative pada gambaran mikroskopi immunoflourence.
Jika biopsi kulit telah mengarah pada Lupus Eritematous Diskoid maka sebaiknya dilakukan tes yang lainnya berupa tes darah.
DIAGNOSIS
Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan gabungan antara anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang. Adanya plak berbatas tegas pada daerah lesi antara lain: [8,10,16]
• Eritema dan telengiektasis
• Sisik [scale]
• Follicular plugging
• Perubahan pigmen [lebih jelas pada kulit berwarna] termasuk hipopigmentasi sentral lesi dan hiperpigmentasi area perifer lesi
• Skar dan alopesia, jika lesi berada pada daerah kulit kepala
• Bila lesi-lesi diatas hidung dari pipi berkonfluensi, dapat berbentuk seperti kupu-kupu [butterfly erythema]
Diagnosis dari Lupus eritematosus diskoid biasanya membutuhkan biopsi kulit. Biopsi digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Contoh lesi diambil dengan sediaan khusus selanjutnya diamati dibawah mikroskop.Tes darah tidak dapat menjelaskan tipe antibodi yang ada pada LED dan penampakan sisiknya biasanya tidak memberikan penjelasan apapun mengenai lesi kulit yang lain. Biasanya lesi yang mempunyai karakteristik dapat diidentifikasi untuk lesi dari LED. Jika terdapat antibodi dalam darah atau gejala adanya tanda fisik yang lain, kemungkinan diagnosis mengarah ke LED. Direct Immunoflorescence menunjukkan deposit IgG, IgM, IgA, dan C3 pada membran basalis. Tes skrining darah untuk diagnosis SLE juga disarankan. [2,16]
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding dari LED antara lain: [4,8, 17]
1. Dermatomiositis.
Merupakan penyakit autoimun yang menyerang otot dan kulit. Vaslkulitis dan kalsinosis merupakan gejala yang timbul lambat pada anak-anak, pada orang dewasa ada hubungannya dan keganasan sistemik. adanya keunguan pada kulit disertai edema periorbital, dorsum manus, dan eritema linier pada dorsum falang.
*
2. Eritema Multiforme
Lesi yang klasik adalah lesi yang berbentuk seperti iris atau sasaran tembak. Eritema yang bulat atau oval dengan pusat warna keunguan. Distribusinya khas pada permukaan ekstensor lengan dan tungkai, tetapi secara diagnostik yang penting adalah terdapat pada telapak tangan dan kaki.
**
3. Liken Planus
Liken planus merupakan kelainan yang agak bervariasi bentuknya dan bentuk yang paling sering adalah papula yang gatal. Predileksinya di pergelangan tangan, kaki dan punggung. Permukaannya rata dan tampak seperti anyaman halus dari bintik-bintik dan garis-garis sebagai Wickham’s striae, mengkilat dan poligonal,
4. Psoriasis
Berupa makula eritematosa yang besarnya bervariasi dari miliar sampai numular, penyakit kronis ini residif dengan skuama. Lesi tersebut berwarna putih mengkilat. Adanya skuama yang bila digores menunjukkan tanda tetesan lilin, goresan diteruskan, timbul auspitz dengan bintik darah dan fenomena koebner.
*
-
5. Lupus Eritematosus Sistemik [LES]
Pada LES lesi pada mukosa lebih sering, gejala konstusional seperti lelah, demam, penurunan berat badan lebih sering ditemukan. Kelainan laboratorium dan imunologi juga sering ditemukan. LES ini menyerang organ sistemik, misalnya terdapat pada :
- Ginjal yaitu sekitar 68 % proteinuria, hematuria dan sindrom nefrotik.
- Kardiovaskuler berupa perikarditis dan efusi perikard.
- Paru-paru terjadi efusi pleura dan pneumonitis.
- Saluran cerna, nyeri abdomen dan mungkin disertai mual, muntah, diare. **
PENATALAKSANAAN
A. PENCEGAHAN
Adapun tujuan dari terapi LED adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, mengontrol lesi yang telah ada, mengurangi bekas lesi, dan untuk mencegah perkembangan lesi lebih lanjut. [5]
* Dikutip dari kepustakaan
** Dikutip dari kepustakaan
Pengobatan dimulai dengan menghindari faktor pencetus misalnya panas, obat-obatan dan tentunya sinar matahari dan semua sumber yang menyebabkan paparan radiasi sinar UV. Adapun cara yang digunakan untuk melindungi kulit adalah memakai pakaian yang tertutup, topi yang lebar. Selain itu pasien disarankan untuk menghindari penggunaan obat obatan fotosensitif seperti Hidroclorothiazid, tetrasklin, griseofulvin, dan piroxicam.[11,16]
B. PENGOBATAN TOPIKAL
1. Proteksi sinar matahari dengan menggunakan tabir surya spektrum luas-kedap air [SPF ≥ 15 dengan agen penghambat UVA seperti parsol dan mikronized titanium dioksida. [11]
2. Glukokortikoid lokal. Walaupun penggunaan potensi medium dari preparat ini seperti triamcinolon acetonide 0,1% pada area sensitif wajah, obat topikal superpoten kelas satu seperti clobetasol proprionat atau betametason diproprionat memberikan hasil yang memuaskan pada kulit. Penggunan 2 kali sehari selama 2 minggu diikuti dengan 2 minggu periode istirahat dapat meminimalkan komplikasi seperti atropi dan telengiektasis. Salep lebih efektif daripada krim pada lesi hiperkeratosis. [11]
3. Glukokortikoid intralesi. Penggunaan intalesi glukokortikoid seperti suspensi triamsinolon asetonida 2,5 sampai 5 mg/ml pada wajah dengan konsentrasi tinggi dibolehkan pada kulit yang kurang sensitif. Hal ini diindikasikan pada lesi hiperkeratosis atau pada lesi yang tidak merespon pada penggunaan kortikosteroid lokal, namun pasien dengan lesi yang terlalu banyak perlu berhati-hati dengan penggunaan terapi ini. [11]
C. PENGOBATAN SISTEMIK
Anti malaria adalah obat pilihan yang efektif untuk LED. Klorokuin [CQ] Hidroklorokuin [HCQ], dan kuinakrin adalah tiga obat yang sering digunakan. Adapun mekanisme dari obat ini adalah [19]
• Menginterfensi proses antigen dalam makrofage dan sel presenting antigen lainnya
• Mengurangi formasi dari peptida – Major Histocompatibility Complex [MHC] kompleks protein sehingga menurunkan stimulasi dari autoreaktif CD4+ sel T dan menurunkan pelepasan sitokin.
• Memperkenalkan apoptosis pada limfosit, dan
• Menurunkan kadar IL-6, IL-1α, dan TNF-α..
Pada beberapa pasien, hidoklorokuin dimulai dengan dosis 200 mg per hari untuk menilai toleransi saluran cerna terhadap dosis obat yang diberikan. Apabila pasien tidak mengalami diare atau gangguan saluran cerna dosis ditingkatkan dua kali lipat menjadi dua kali 200 mg per hari. Dosis maksimal hidroklorokui kurang dari 6,5 mg/kgBB/hari. Pemberian hidroklorokuin selama 3-4minggu pertama kemudian dosis dikurangi perlahan-lahan selama 3-4 minggu kemudian dengan pemberian 1 kali sehari. Sedangkan Kuinakrin dapat diberikan jika tidak ada respon terhadap klorokuin dan hidroklorokuin. Efek samping dari klorokuin adalah retinopati pada mata, sakit kepala mengantuk dan gangguan sistem saluran cerna. [7,19]
Farmakoterapi bertujuan untuk mengurangi angka kesakitan dan untuk mencegah komplikasi. Hidroksikloroquin dan kloroquin telah memperlihatkan hasil yang bermanfaat dalam mengobati LED. Terapi alternative, laporan anekdot, dan percobaan kecil berpendapat bahwa obat-obat berikut mungkin berguna pada beberapa pasien: dapson, auranofin, quinakrine, thalidomid, isotretinoin, acitretin, azathioprin, mikofenolat mofetil, fenitoin, interferon, dan antibodi monoklonal simerik. [8]
Kategori Obat: Obat Anti Malaria – mungkin memiliki bagian imunomodulator. Hidroksikloroquin merupakan obat pilihan utama [drug of choice] bila obat sistemik dibutuhkan untuk LED. Kloroquin adalah obat pilihan kedua. [8]
Nama Obat Hidroksikloroquin [Plaquenil] – Untuk pengobatan LED dan LES. Menghambat kemotaksis eosinofil, gerakan netrofil, dan merusak reaksi komplemen antigen antibodi. Hidroksikloroquin sulfat 200 mg sama dengan 155 mg hidroksikloroquin basa dan 250 mg kloroquin fosfat.
Dosis Dewasa 200-400 mg/hr PO; tidak melebihi 6.5 mg/kgBB/hr; 310 mg PO 4x/hr atau 2x/hr selama beberapa minggu tergantung respon; 155-310 mg/hr untuk terapi jangka panjang.
Dosis Anak 6.5 mg/kgBB/hr PO; 3-5 mg basa/kgBB/hr PO 4x/hr atau 2x/hr; tidak melebihi 7 mg/kg/hr.
Kontraindikasi Hipersensitifitas; psoriasis; gangguan retina dan lapangan pandang akibat 4-aminoquinolon.
Interaksi Obat Jumlah penisillamin dapat meningkat; level serum meningkat bersama simetidin; magnesium trisilikat dapat menurunkan absorbsi.
Kehamilan Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak dijelaskan.
Perhatian Melewati plasenta dan dapat menyebabkan toksisitas pada ocular, SSP, dan ototoksik pada fetus; jangan gunakan selama menyusui; batasi penggunaan pada anak pada dosis yang aman untuk mencegah kemungkinan yang fatal; toksisitas ocular dapat disebabkan oleh hidroksikloroquin dan kloroquin tapi tidak oleh quinakrin; lakukan pemeriksaan oftalmologi yang teratur selama terapi.
Nama Obat Kloroquin [Aralen] – Menghambat kemotaksis eosinofil, gerakan netrofil, dan merusak reaksi komplemen antigen antibodi.
Dosis Dewasa 250-500 mg PO 4x/hr
Dosis Anak 10 mg/kgBB PO 1 jam pertama, kemudian 5 mg/kgBB 6 jam berikutnya, diikuti dengan 5 mg/kgBB pada hari kedua dan ketiga.
Kontraindikasi Hipersensitifitas; psoriasis; gangguan retina dan lapangan pandang akibat 4-aminoquinolon.
Interaksi Obat Simetidin dapat meningkatkan level serum dari kloroquin [kemungkinan 4-aminoquinolon yang lain]; magnesium trisilikat dapat menurunkan absorbsi dari 4-aminoquinolon.
Kehamilan Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak dijelaskan.
Perhatian Perhatian pada penyakit hati, defisiensi G-6-PD, psoriasis, porfiria; tidak dianjurkan terapi jangka panjang pada anak-anak; lakukan pemeriksaan oftalmologi yang teratur; lakukan tes untuk kelemahan otot.
Thalomide [50 – 300mg/hari] sangat efektif pada LED yang refrakter terhadap pengobatan lainnya. Beberapa studi melaporkan keberhasilan antara 85-100%, dengan banyak laporan pasien yang menyatakan sembuh sempurna. Adapun efek sampingnya ialah efek teratogenik, sehingga sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil. Selain itu neuropati sensorik dapat terjadi pada sekitar 25% dari padien yang mengkonsumsi obat ini.[11]
Obat lain yang dapat digunakan yaitu preparat emas [auranofin, mycochrysine] dan clofazimin [lampren] walaupun hasilnya bervariasi pada tiap kasus. [11]
Glukokortikoid sistemik sebaiknya tidak digunakan pada kasus dengan lesi yang sedikit, namun pada beberapa kasus khususnya pada kasus berat dan simtomatik metilprednisolon intravena dapat digunakan. Imunosupresif lain seperti azatioprin [imuran] 1,5 -2 mg/kg/hari oral dapat bertindak sebagai glukokortikoid-sparing kasus berat lupus eritematosus kulit. Mikofenolat mofetil [25-45 mg/kg/hari oral] maerupakan analog purin yang serupa dengan azatioprin. Metotreksat [7,5-25mg/kg oral sekali seminggu] efektif untuk kasus berat yang refrakter. [11]
D. TERAPI BEDAH DAN KOSMETIK
LED dapat membuat alopesia permanen, atropi kulit, dan perubahan pigmen. Intervensi bedah seperti transplantasi rambut dan dermabrasi membawa resiko karena LED dapat dipicu oleh trauma termasuk opersi. Pemulihan dari skar atropi dengan Erbium : YAG atau laser karbon dioksida dilaporkan bermanfaat. Injeksi lesi atropi menggunakan kolagen atau sejenisnya sebaiknya dihindari. [11]
Pengobatan alternatif adalah diet yang sehat, mengurangi konsumsi daging merah, dan banyak menkonsumsi ikan yang mengandung asam lemak esensial omega-3, misalnya makarel, sarden, dan salmon. Suplemen makanan [Vit B,C, E dan selenium] dipercaya dapat mengurangi lesi LED. [18]
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada LED berupa skar atau atropi, tetapi dapat dicegah dengan pengobatan dini. Perubahan lain yang terjadi termasuk hiperkeratosis dan penyumbatan folikuler. Gejala sistemik yang serius jarang terjadi, tetapi apabila itu terjadi gejala sisa [sequele] seumur hidup. [8]
PROGNOSIS
Sekitar 10 % pasien yang menderita LED akan berkembang menjadi LES. Beberapa pasien dapat merasakan nyeri yang berlanjut disekitar lesi atau merasakan ketidaknyamanan akibat skar dan atrofi yang timbul. Kemungkinan eksaserbasi dapat muncul terutama pada musim semi dan musim panas. Dengan demikian, prognosis LED umumnya baik. Walaupun lesi kulit dapat menetap beberapa tahun dan kosmetik kelihatan tidak baik tetapi hal tersebut tidak mengganggu aktivitas dan gaya hidup pasien. Read More......
Lupus Eritematosus Diskoid adalah penyakit kulit yang menyebabkan skuama dan lesi kemerahan pada kulit yang diperparah oleh paparan sinar matahari. Bercak merah biasanya berbentuk koin pada kulit. Tempat yang paling utama untuk lesi LED biasanya terjadi pada muka, leher, dahi, telinga, dada, bahu dan punggung atas. Lesi bagian tengah biasanya berwarna cerah dibandingkan dengan bagian pinggir lesi yang berwarna lebih gelap dari kulit normal.
Lupus Eritematosus Diskoid berhubungan erat dengan kondisi lain yang disebut Lupus Eritematosus Sistemik [LES]. LES merupakan penyakit autoimun, yang berarti system pertahanan [imun] alami tubuh menjadikan sel dan jaringan tubuh sebagai target dan menghancurkannya. Lupus Eritematous mengacu pada kelainan yang berdampak luas. Pada LES kelainan dapat menyerang organ internal, sedangkan pada LED hanya menyerang kulit, tapi ada sebagian kecil LED yang menyerang organ dalam, yang membuat penderita menjadi sakit. [8,9,14]
Lupus Eritematosus Diskoid selalu dibatasi pada kulit, tapi LES juga mempengaruhi sendi, ginjal, jantung, liver, dan darah selain pada kulit. Sekitar 10% masyarakat yang terkena lupus eritematosus discoid dapat menuju ke LES. Mustahil untuk memperkirakan siapa saja yang dapan menderita LES, dan mustahil untuk mencegah dari timbulnya LES. Beberapa ahli percaya bahwa orang yang dari LED ke LES mungkin merupakan penderita LES dengan lesi discoid sebagai keluhan utamanya. Ketika orang didiagnosis dengan LES, sangat penting untuk melakukan follow up yang teratur dengan dokter sehingga dokter dapan memonitor kondisi dan mengenal gejala kemajuan LED ke LES. [8,18]
EPIDEMIOLOGI
Di dunia, prevalensi LES berkisar dari 17-48 kasus per 100.000. prevalensi tertinggi terjadi pada orang dengan usia 40-60 tahun. Biasanya menyerang wanita 2-3 kali lebih banyak daripada pria. LED berkisar 50-85% dari kasus lupus eritematosus kuntaneus. Pasien dengan LED jarang mengalami penyakit sistemik yang kalihatan secara klinis. Lesi dapat timbul sebagai jaringan parut atau atropi. Lesi yang alopesia sanga mengganggu. LED biasanya menyerang pada ras arfika amerika dan jarang pada kaukasia dan asia. LED dapat timbul di berbagai umur tapi terutama pada umur 20-40 tahun, dengan rata rata umur 38 tahun. LED juga berkisar antara 15-30% dari populasi kasus LES. 5 % kasus LED dapat mengarah ke LES. [11,18]
ETIOLOGI
Lupus Eritematosus Diskoid diperkirakan sebagai penyakit yang autoimun. Kelainan autoimun terjadi ketika sel imun salah arah menyerang tubuh sendiri. Normalnya sel imun bekerja mengenali dan menghancurkan invasi luar, seperti bakteri, virus, dan jamur. Insiden bertambah tinggi pada mereka dengan kombinasi HLA. Biasanya dipicu oleh sinar matahari. Penyebab yang pasti dari LED belum diketahui. Para ahli mempercayai bahwa kombinasi genetik, lingkungan dan factor hormonal terlibat dalam pembentukan LED. Karena tidak ada gen spesifik untuk LED ditemukan, para peneliti talah menemukan beberapa gen yang berkontribusi pada pembentukan penyakit ini. Dan beberapa orang yang mempunyai gen ini meningkatkan resiko dalam pembentukan LED. Penyakit dapat pula diinduksi oleh obat, misalnya prokainamid, hidantoin, griseufulvin, fenil butazone, penisilin, streptomisin, tetrasiklin, dan sulfonamide dan disebut sebagai SLE like sindrom. [8,16, 18, 20]
Paparan sinar matahari [radiasi ultraviolet] memerankan peran penting dalam beberapa kasus LED. Kebanyakan rush LED terjadi pada daerah yang terpapar langsung sinar matahari. Paparan sinar matahari dapat memicu pembentukan rush yang baru. Pada beberapa orang, penyakit ini menghilang selama musim dingin, dimana terdapat sedikit matahari. Stress psikologi dan infeksi virus atau bakteri pada kulit juga dapa memicu timbulnya LED. LED tidal menular, penyakit ini tidak menular dengan kontak kulit atau berganti-ganti barang pribadi seperti handuk, sisir atau silet cukur. [8]
PATOMEKANISME
Lupus eritematosus Diskoid dimulai dengan mutasi somatic pada sel asal limfositik [lymphositic stem cell] pada orang yang mempunyai predisposisi. Faktor genetik memang ada. Pada LED, sel imun yang menyerang dipercaya sebagai salah satu tipe dari sel darah putih [leukosit] yaitu limfosit T. Lesi pada kulit dan jaringan parut merupakan hasil dan proses inflamasi dan berkarakteristik berupa lesi diskiod.
Terjadi peningkatan HLA-B7, -B8, -DR2, -DR3 dan – DQA0102 dan penurunan HLA-A2 telah dilaporkan pada pasien penderita Lupus Eritematoses Diskoid. KOmbinasi dari HLA-DR3, HLA-DQA0102 dan HLA-B7 diperkirakan memiliki resiko yang maksimum untuk LED. LED juga meningkat terjadi pada wanita dengan karier X-linked penyakit granulomatous kronik. Pada pasien LED baik laki-laki maupun perempuan usia 15 - 39 tahun terjadi peningkatan insiden HLA-B7, dan perempuan lebih 40 tahun terjadi peningkatan insiden HLA-B8. [11]
Patogenesisnya juga diduga berhubungan dengan sistem imun yaitu terjadi gangguan otoimun dan berhubungan dengan genetik tiap individu, dimana gangguan otoimun ini terjadi ketika sel-sel imunitas salah mengenali antigen sehingga rnenyerang tubuh sendiri. Normalnya, sel imunitas bekerja untuk mengenali dan membantu menyerang benda asing misalnya bakteri, virus dan jamur yang masuk ke dalam tubuh, namun dengan adanya gangguan sistem imun, sel imun tersebut salah mengenali jaringan-jaringan tubuh dianggap sebagai benda asing dan kemudian akan menyerang dan menghancurkan jaringan tubuh tersebut. Interleukin [IL]-1 reseptor antagonis dan faktor nekrosis tumor [TNF-α] polimorfik gen telah disebut sebagai faktor genetik dari LE. Ditemukan peningkatan prevalensi dari polimorfik promotor dari TNF- α [308A] pada pasien LE. [11]
GEJALA KLINIS
Pada Lupus Eritomatosus Diskoid, lesi kulit berbentuk bulat dan timbul. Rush kemerahan ini berukuran 5-10 mm dengan bagian tengah biasanra lebih cerah dari pada bagian tepinya. Permukaan lesi biasanya ‘warty’. Biasanya tidak terdapat gatal atau nyeri berhubungan dengan lesi. Biasanya terjadi di wajah, telinga, leher, dahi, dada, punggung, dan lengan.. Karena lesi biasa bertambah besar, lesi tersebut dapat menjadi menipis dan melebar. Tanpa pengobatan, batas-batas lesi secara bertahap tahap melebar keluar dengan bagian tengah yang mongering [menjadi lebih cerah] dan semakin tipis menyebabkan jaringan parut. Lesi jarang nyeri dan jarang gatal. Ketika lesi LED sembuh, lesi tersebut meninggalkan lapisan tipis pada kulit [8,14,18]
Kadang kadang LED akan tampil di wajah pada lesi berbentuk kupu-kupu [butterfly erythema] yang menutup pipi dan hidung. Lesi ini menyebabkan jaringan parut kecil tapi menyebar yang disebabkan kapiler yang menebal yang biasa terjadi di wajah. Lesi dapat timbul di bibir dan di dalam mulut. Jika lesi terjadi di dahi, maka dapat menyebabkan rontoknya folikel rambut dan menghasilkan daerah botak secara permanen. Orang dengan LED biasanya sensitive terhadap sinar matahari. Kulit mereka sering terlihat seperti terbakar sinar matahari dan sinar matahari sering memperburuk keadaan mereka. [2,8 18]
Lesi kemerahan pada punggung pada pasien LED *
Plak dengan eritema yang terang, edema menonjol dan pada bagian
tengah terdapat atrofi dan cekung. *
Penyakit ini dapat meninggalkan sikatrik artrofik, kadang hipertrofik, bahkan distorsi telinga atau hidung. Hidung dapat berbentuk seperti paruh kakatua. Bagian badan yang tidak tertutup pakaian, yang terkena sinar matahari langsung lebih cepat beresidif daripada bagian lain. Lesi-lesi dapat terjadi dimukosa, yakni dimukosa oral dan vulva, atau di konjungtiva. Klinis Nampak deskuamasi, kadang ulserasi dan sikatrisasi. [20]
Varian klinis dari LED : [20]
1. Lupus Ertitematosus Tumidis, bercak-bercak eritematosa coklat yang meninggi terlihat dimuka, lutut, dan tumit. Gambaran klinis dapat menyerupai erysipelas atau selulitis.
2. Lupus Eritematosus Profunda, nodus-nodus letak dalam, tampak pada dahi, leher, bokong, dan lengan atas. Kulit di atas nodus eritematosus, atrofik, atau berulserasi.
3.
* Dikutip dari kepustakaan 14
** Dikutip dari kepustakaan 2
Lupus pernio [chilblain lupus, Hutchinson], penyakit terdiri atas bercak-bercak eritematosa yang berinfiltrasi di daerah daerah yang tidak tertutup pakaian, memburuk pada hawa dingin.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Tes serologi
- Beberapa pasien dengan LED [sekitar 20%] bermanifestasi pada antinuclear antibody yang positif ketika dites.
- Anti-Ro [SS-A] autoantibody terdapat pada 1-3% pasien
- Antinative DNA atau antibody anti-Sm biasanya menggambarkan LES dan terjadi pada beberpa pasien
2. Temuan Laboratoium lainnya
- Sitopenia dapat terjad
- Laju endap darah ada pada beberapa pasien
- Reumatoid factor dapa positif
- Urinalisis tapat menggambarkan adanya proteinuria pada keluaran ginjal
Tes Lainnya
1. Immunopatologi
- Deposit immunologi dan komplemen dermal-epidermal merupakan tampilan karakteristik. Jaringan yang diuji diambil dari lesi atau pada kulit normal.biopsi jaringan normal dapat diambil dari permukaan yang terekspos atau yang tidak terekspos. Tes untuk kulit non lesi non ekspos merupakan Lupus Band Test [LBT]
- Penggunaan dan interpretasi dari tes ini berdasarkan dari biopsy. Sekitar 90% pasien dengan manifestasi LED mengarah pada tes immunoflourence [DIF] pada kulit berlesi. Daerah membrane dari lesi kulit tidak spesifik untuk lupus dan dapat berupa penyakit kulit lainnya. Lesi yang lama atau yang sangat baru dapat diinterpretasikan negative pada gambaran mikroskopi immunoflourence.
Jika biopsi kulit telah mengarah pada Lupus Eritematous Diskoid maka sebaiknya dilakukan tes yang lainnya berupa tes darah.
DIAGNOSIS
Diagnosa dapat ditegakkan berdasarkan gabungan antara anamnesis, pemeriksaan fisis serta pemeriksaan penunjang. Adanya plak berbatas tegas pada daerah lesi antara lain: [8,10,16]
• Eritema dan telengiektasis
• Sisik [scale]
• Follicular plugging
• Perubahan pigmen [lebih jelas pada kulit berwarna] termasuk hipopigmentasi sentral lesi dan hiperpigmentasi area perifer lesi
• Skar dan alopesia, jika lesi berada pada daerah kulit kepala
• Bila lesi-lesi diatas hidung dari pipi berkonfluensi, dapat berbentuk seperti kupu-kupu [butterfly erythema]
Diagnosis dari Lupus eritematosus diskoid biasanya membutuhkan biopsi kulit. Biopsi digunakan untuk konfirmasi diagnosis. Contoh lesi diambil dengan sediaan khusus selanjutnya diamati dibawah mikroskop.Tes darah tidak dapat menjelaskan tipe antibodi yang ada pada LED dan penampakan sisiknya biasanya tidak memberikan penjelasan apapun mengenai lesi kulit yang lain. Biasanya lesi yang mempunyai karakteristik dapat diidentifikasi untuk lesi dari LED. Jika terdapat antibodi dalam darah atau gejala adanya tanda fisik yang lain, kemungkinan diagnosis mengarah ke LED. Direct Immunoflorescence menunjukkan deposit IgG, IgM, IgA, dan C3 pada membran basalis. Tes skrining darah untuk diagnosis SLE juga disarankan. [2,16]
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis Banding dari LED antara lain: [4,8, 17]
1. Dermatomiositis.
Merupakan penyakit autoimun yang menyerang otot dan kulit. Vaslkulitis dan kalsinosis merupakan gejala yang timbul lambat pada anak-anak, pada orang dewasa ada hubungannya dan keganasan sistemik. adanya keunguan pada kulit disertai edema periorbital, dorsum manus, dan eritema linier pada dorsum falang.
*
2. Eritema Multiforme
Lesi yang klasik adalah lesi yang berbentuk seperti iris atau sasaran tembak. Eritema yang bulat atau oval dengan pusat warna keunguan. Distribusinya khas pada permukaan ekstensor lengan dan tungkai, tetapi secara diagnostik yang penting adalah terdapat pada telapak tangan dan kaki.
**
3. Liken Planus
Liken planus merupakan kelainan yang agak bervariasi bentuknya dan bentuk yang paling sering adalah papula yang gatal. Predileksinya di pergelangan tangan, kaki dan punggung. Permukaannya rata dan tampak seperti anyaman halus dari bintik-bintik dan garis-garis sebagai Wickham’s striae, mengkilat dan poligonal,
4. Psoriasis
Berupa makula eritematosa yang besarnya bervariasi dari miliar sampai numular, penyakit kronis ini residif dengan skuama. Lesi tersebut berwarna putih mengkilat. Adanya skuama yang bila digores menunjukkan tanda tetesan lilin, goresan diteruskan, timbul auspitz dengan bintik darah dan fenomena koebner.
*
-
5. Lupus Eritematosus Sistemik [LES]
Pada LES lesi pada mukosa lebih sering, gejala konstusional seperti lelah, demam, penurunan berat badan lebih sering ditemukan. Kelainan laboratorium dan imunologi juga sering ditemukan. LES ini menyerang organ sistemik, misalnya terdapat pada :
- Ginjal yaitu sekitar 68 % proteinuria, hematuria dan sindrom nefrotik.
- Kardiovaskuler berupa perikarditis dan efusi perikard.
- Paru-paru terjadi efusi pleura dan pneumonitis.
- Saluran cerna, nyeri abdomen dan mungkin disertai mual, muntah, diare. **
PENATALAKSANAAN
A. PENCEGAHAN
Adapun tujuan dari terapi LED adalah untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, mengontrol lesi yang telah ada, mengurangi bekas lesi, dan untuk mencegah perkembangan lesi lebih lanjut. [5]
* Dikutip dari kepustakaan
** Dikutip dari kepustakaan
Pengobatan dimulai dengan menghindari faktor pencetus misalnya panas, obat-obatan dan tentunya sinar matahari dan semua sumber yang menyebabkan paparan radiasi sinar UV. Adapun cara yang digunakan untuk melindungi kulit adalah memakai pakaian yang tertutup, topi yang lebar. Selain itu pasien disarankan untuk menghindari penggunaan obat obatan fotosensitif seperti Hidroclorothiazid, tetrasklin, griseofulvin, dan piroxicam.[11,16]
B. PENGOBATAN TOPIKAL
1. Proteksi sinar matahari dengan menggunakan tabir surya spektrum luas-kedap air [SPF ≥ 15 dengan agen penghambat UVA seperti parsol dan mikronized titanium dioksida. [11]
2. Glukokortikoid lokal. Walaupun penggunaan potensi medium dari preparat ini seperti triamcinolon acetonide 0,1% pada area sensitif wajah, obat topikal superpoten kelas satu seperti clobetasol proprionat atau betametason diproprionat memberikan hasil yang memuaskan pada kulit. Penggunan 2 kali sehari selama 2 minggu diikuti dengan 2 minggu periode istirahat dapat meminimalkan komplikasi seperti atropi dan telengiektasis. Salep lebih efektif daripada krim pada lesi hiperkeratosis. [11]
3. Glukokortikoid intralesi. Penggunaan intalesi glukokortikoid seperti suspensi triamsinolon asetonida 2,5 sampai 5 mg/ml pada wajah dengan konsentrasi tinggi dibolehkan pada kulit yang kurang sensitif. Hal ini diindikasikan pada lesi hiperkeratosis atau pada lesi yang tidak merespon pada penggunaan kortikosteroid lokal, namun pasien dengan lesi yang terlalu banyak perlu berhati-hati dengan penggunaan terapi ini. [11]
C. PENGOBATAN SISTEMIK
Anti malaria adalah obat pilihan yang efektif untuk LED. Klorokuin [CQ] Hidroklorokuin [HCQ], dan kuinakrin adalah tiga obat yang sering digunakan. Adapun mekanisme dari obat ini adalah [19]
• Menginterfensi proses antigen dalam makrofage dan sel presenting antigen lainnya
• Mengurangi formasi dari peptida – Major Histocompatibility Complex [MHC] kompleks protein sehingga menurunkan stimulasi dari autoreaktif CD4+ sel T dan menurunkan pelepasan sitokin.
• Memperkenalkan apoptosis pada limfosit, dan
• Menurunkan kadar IL-6, IL-1α, dan TNF-α..
Pada beberapa pasien, hidoklorokuin dimulai dengan dosis 200 mg per hari untuk menilai toleransi saluran cerna terhadap dosis obat yang diberikan. Apabila pasien tidak mengalami diare atau gangguan saluran cerna dosis ditingkatkan dua kali lipat menjadi dua kali 200 mg per hari. Dosis maksimal hidroklorokui kurang dari 6,5 mg/kgBB/hari. Pemberian hidroklorokuin selama 3-4minggu pertama kemudian dosis dikurangi perlahan-lahan selama 3-4 minggu kemudian dengan pemberian 1 kali sehari. Sedangkan Kuinakrin dapat diberikan jika tidak ada respon terhadap klorokuin dan hidroklorokuin. Efek samping dari klorokuin adalah retinopati pada mata, sakit kepala mengantuk dan gangguan sistem saluran cerna. [7,19]
Farmakoterapi bertujuan untuk mengurangi angka kesakitan dan untuk mencegah komplikasi. Hidroksikloroquin dan kloroquin telah memperlihatkan hasil yang bermanfaat dalam mengobati LED. Terapi alternative, laporan anekdot, dan percobaan kecil berpendapat bahwa obat-obat berikut mungkin berguna pada beberapa pasien: dapson, auranofin, quinakrine, thalidomid, isotretinoin, acitretin, azathioprin, mikofenolat mofetil, fenitoin, interferon, dan antibodi monoklonal simerik. [8]
Kategori Obat: Obat Anti Malaria – mungkin memiliki bagian imunomodulator. Hidroksikloroquin merupakan obat pilihan utama [drug of choice] bila obat sistemik dibutuhkan untuk LED. Kloroquin adalah obat pilihan kedua. [8]
Nama Obat Hidroksikloroquin [Plaquenil] – Untuk pengobatan LED dan LES. Menghambat kemotaksis eosinofil, gerakan netrofil, dan merusak reaksi komplemen antigen antibodi. Hidroksikloroquin sulfat 200 mg sama dengan 155 mg hidroksikloroquin basa dan 250 mg kloroquin fosfat.
Dosis Dewasa 200-400 mg/hr PO; tidak melebihi 6.5 mg/kgBB/hr; 310 mg PO 4x/hr atau 2x/hr selama beberapa minggu tergantung respon; 155-310 mg/hr untuk terapi jangka panjang.
Dosis Anak 6.5 mg/kgBB/hr PO; 3-5 mg basa/kgBB/hr PO 4x/hr atau 2x/hr; tidak melebihi 7 mg/kg/hr.
Kontraindikasi Hipersensitifitas; psoriasis; gangguan retina dan lapangan pandang akibat 4-aminoquinolon.
Interaksi Obat Jumlah penisillamin dapat meningkat; level serum meningkat bersama simetidin; magnesium trisilikat dapat menurunkan absorbsi.
Kehamilan Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak dijelaskan.
Perhatian Melewati plasenta dan dapat menyebabkan toksisitas pada ocular, SSP, dan ototoksik pada fetus; jangan gunakan selama menyusui; batasi penggunaan pada anak pada dosis yang aman untuk mencegah kemungkinan yang fatal; toksisitas ocular dapat disebabkan oleh hidroksikloroquin dan kloroquin tapi tidak oleh quinakrin; lakukan pemeriksaan oftalmologi yang teratur selama terapi.
Nama Obat Kloroquin [Aralen] – Menghambat kemotaksis eosinofil, gerakan netrofil, dan merusak reaksi komplemen antigen antibodi.
Dosis Dewasa 250-500 mg PO 4x/hr
Dosis Anak 10 mg/kgBB PO 1 jam pertama, kemudian 5 mg/kgBB 6 jam berikutnya, diikuti dengan 5 mg/kgBB pada hari kedua dan ketiga.
Kontraindikasi Hipersensitifitas; psoriasis; gangguan retina dan lapangan pandang akibat 4-aminoquinolon.
Interaksi Obat Simetidin dapat meningkatkan level serum dari kloroquin [kemungkinan 4-aminoquinolon yang lain]; magnesium trisilikat dapat menurunkan absorbsi dari 4-aminoquinolon.
Kehamilan Keamanan penggunaan selama kehamilan tidak dijelaskan.
Perhatian Perhatian pada penyakit hati, defisiensi G-6-PD, psoriasis, porfiria; tidak dianjurkan terapi jangka panjang pada anak-anak; lakukan pemeriksaan oftalmologi yang teratur; lakukan tes untuk kelemahan otot.
Thalomide [50 – 300mg/hari] sangat efektif pada LED yang refrakter terhadap pengobatan lainnya. Beberapa studi melaporkan keberhasilan antara 85-100%, dengan banyak laporan pasien yang menyatakan sembuh sempurna. Adapun efek sampingnya ialah efek teratogenik, sehingga sebaiknya tidak digunakan pada wanita hamil. Selain itu neuropati sensorik dapat terjadi pada sekitar 25% dari padien yang mengkonsumsi obat ini.[11]
Obat lain yang dapat digunakan yaitu preparat emas [auranofin, mycochrysine] dan clofazimin [lampren] walaupun hasilnya bervariasi pada tiap kasus. [11]
Glukokortikoid sistemik sebaiknya tidak digunakan pada kasus dengan lesi yang sedikit, namun pada beberapa kasus khususnya pada kasus berat dan simtomatik metilprednisolon intravena dapat digunakan. Imunosupresif lain seperti azatioprin [imuran] 1,5 -2 mg/kg/hari oral dapat bertindak sebagai glukokortikoid-sparing kasus berat lupus eritematosus kulit. Mikofenolat mofetil [25-45 mg/kg/hari oral] maerupakan analog purin yang serupa dengan azatioprin. Metotreksat [7,5-25mg/kg oral sekali seminggu] efektif untuk kasus berat yang refrakter. [11]
D. TERAPI BEDAH DAN KOSMETIK
LED dapat membuat alopesia permanen, atropi kulit, dan perubahan pigmen. Intervensi bedah seperti transplantasi rambut dan dermabrasi membawa resiko karena LED dapat dipicu oleh trauma termasuk opersi. Pemulihan dari skar atropi dengan Erbium : YAG atau laser karbon dioksida dilaporkan bermanfaat. Injeksi lesi atropi menggunakan kolagen atau sejenisnya sebaiknya dihindari. [11]
Pengobatan alternatif adalah diet yang sehat, mengurangi konsumsi daging merah, dan banyak menkonsumsi ikan yang mengandung asam lemak esensial omega-3, misalnya makarel, sarden, dan salmon. Suplemen makanan [Vit B,C, E dan selenium] dipercaya dapat mengurangi lesi LED. [18]
KOMPLIKASI
Komplikasi yang dapat terjadi pada LED berupa skar atau atropi, tetapi dapat dicegah dengan pengobatan dini. Perubahan lain yang terjadi termasuk hiperkeratosis dan penyumbatan folikuler. Gejala sistemik yang serius jarang terjadi, tetapi apabila itu terjadi gejala sisa [sequele] seumur hidup. [8]
PROGNOSIS
Sekitar 10 % pasien yang menderita LED akan berkembang menjadi LES. Beberapa pasien dapat merasakan nyeri yang berlanjut disekitar lesi atau merasakan ketidaknyamanan akibat skar dan atrofi yang timbul. Kemungkinan eksaserbasi dapat muncul terutama pada musim semi dan musim panas. Dengan demikian, prognosis LED umumnya baik. Walaupun lesi kulit dapat menetap beberapa tahun dan kosmetik kelihatan tidak baik tetapi hal tersebut tidak mengganggu aktivitas dan gaya hidup pasien. Read More......
LICHEN PLANUS
LICHEN PLANUS
Lichen planus adalah lesi putih ataupun plak pada mukosa rongga mulut yang tidak dapat dihapuskan dan tidak dapat dikategorikan sebagai salah satu lesi putih yang lain. Lesi pada rongga mulut dapat disertai dengan lesi pada membrana mukosa yang lain ataupun pada kulit terutama pada pergelangan tangan dan kaki. Lesi oral dari lichen planus cenderung untuk lebih menetap daripada yang ada di kulit. Daerah yang paling sering terkena adalah mukosa pipi. Lidah, bibir, palatum, gusi dan dasar mulut juga dapat terkena.
Etiologi
Etiologinya tidak diketahui meskipun bukti menunjukkan bahwa lichen planus adalah kelainan imunologik, kemungkinan suatu penyakit autoimun, dimana limfosit T merusak lapisan sel basal dari epitel yang terkena. Subset sel T CD4 maupun CD8 sudah dijumpai dalam popoulasi limfosit submukosa. Orang yang gugup, emosional, trauma, malnutrisi, dan alergi merupakan predisposisi untuk lichen planus.
Patogenesis
Peningkatan produksi sitokin TH1 merupakan kunci dan penanda awal terjadinya LP, yang diinduksi secara genetik, dan adanya polimorfisme genetik dari sitokin yang terlihat mendominasi, baik pada lesi yang berkembang hanya pada mulut (diasosiasikan dengan interferon-gamma (IFN-γ)) atau pada mulut dan kulit (diasosiasikan dengan tumor nekrosis faktor-alpha(TNF-α)). Sel T yang teraktivasi kemudian akan tertarik dan bermigrasi melalui epitelium mulut, lebih jauh akan tertarik oleh adhesi molekul interseluler (ICAM-1 dan VCAM), regulasi ke atas dari protein matriks ekstraseluler membran dasar epitelial, termasuk kolagen tipe IV dan VII, laminin dan integrin, dan kemungkinan oleh jalur sinyal CXCR3 dan CCR5. Sitokin disekresi oleh keratinosit misalnya TNF-α dan interleukin (IL)-1, IL-8, IL-10, dan IL-12 yang juga kemotaktik untuk limfosit. Sel T kemudian akan berikatan pada keratinosit dan IFN-γ, dan regulasi berkelanjutan dari p53, matriks metalloproteinase 1 (MMP1) dan MMP3 memicu proses kematian sel (apoptosis), yang akan menghancurkan sel basal epitelial.
Perjalanan kronis dari OLP merupakan hasil dari aktivasi faktor nuklear mediator inflamasi kappa B (NF-κB), dan inhibisi dari jalur pengontrol faktor pertumbuhan transformasi (TGF-beta/smad) yang menyebabkan hiperproliferasi keratinosit yang memicu timbulnya lesi putih.
Gambaran Klinis
Lichen planus, secara klinis merupakan lesi putih. Dimana secara klinis menunjukkan suatu lapisan putih yang berupa anyaman homogen atau yang tidak homogen yang tidak terkelupas. Lesi ini secara klinis mempunyai tipe erosi dan non erosi. Dapat terjadi pada seluruh pemukaan rongga mulut dan erat hubungannya dengan infeksi jamur atu virus.
Lesi-lesi kulit dari lichen planus pada awalnya terdiri atas papula-papula kecil, puncaknya rata, merah dengan tengah bengkak. Lesi-lesi tersebut dapat membesar dan begabung menjadi plak yang lebih lebar. Papula sedikit demi sedikit berubah warna menjadi ungu dan lichenifikasi permukaan terdiri atas striae putih kecil. Lesi tersebut biasanya gatal dan dapat berubah warna menjadi kuning atau coklat sebelum menghilang. Distribusi bilateral pada permukan fleksor dari ekstremitas adalah hal yang biasa, kadang-kadang mengenai kuku jari. Pasien dengan papula tertentu yang ungu, bersegi banyak, gatal pada kulit seringkali secara serempak mempunyai lesi-lesi intraoral.
Gambar : Tampak lesi kulit dari Lichen planus
Manifestasi Oral
Pada lesi intraoral dapat timbul keluhan rasa tidak nyaman sampai nyeri atau terbakar ketika makan makanan pedas. Lesi-lesi oral pada lichen planus memiliki 2 tipe :
1. Tipe non erosif
a. Striae
lesi berupa banyak garis-garis atau papula-papula putih halus yang tersusun dalam suatu jaringan mirip jala.
Gambar : lesi oral dari lichen planus tipe striae
b. Atrofik
akibat dari atrofi epitel dan terutama tampak sebagai bercak-bercak mukosa yang merah, tanpa ulserasi. Tipe striae seringkali dijumpai di tepi lesinya.
Gambar : lesi oral dari lichen planus tipe atrofik
2. Tipe erosif
a. Plak
Lesi berupa bercak putih padat yang mempunyai permukaan yang licin, sedikit tidak teratur, dan asimetris. Lesi tersebut umumnya dijumpai pada mukosa pipi dan lidah. Pasien tidak akan menyadari adanya lesi ini.
Gambar : Lesi oral dari lichen planus tipe mirip plak
b. Erosif
Bila permukaan epitel sama sekali hilang dan mengakibatkan ulserasi. Mukosa pipi dan lidah adalah daerah yang umum terkena. Pada awalnya timbul vesikel atau bulla, yang akhirnya tererosi dan menjadi ulserasi. Lesi-lesi yang matang mempunyai tepi-tepi merah tak teratur, pseudomembran sentral nekrotik yang kekuning-kuningan dan bercak putih melingkar yang sering terdapat di perifernya. Keadaan ini sangat sakit dan dapat terjadi cepat sekali.
Gambar : lesi oral dari lichen planus tipr erosif
Pemeriksaan
Dalam banyak kasus, gambaran klinis saja dapat memastikan diagnosis lichen planus oral. Biopsi tidak perlu dilakukan. Lesi-lesi intaoral tanpa gejala dapat dibiarkan. Biopsy dari bentuk atrofik dan erosive harus dilakukan pada tepi lesinya.
Pada gambaran HPA:
Gambaran mikroskopis lesi lichen planus menunjukkan gambaran yang sanagt spesifik di mana menunjukkan adanya 3 karakter yang khas, yaitu :
1. adanya kerusakan lapisn membran basalis epitelium,
2. adanya infiltrasi sel-sel limfosit yang padat disertai membentuk untaian (band),
3. adanya eosinofilik material pada daerah lamina propia
Gambar: Menunjukkan adanya kerusakan membran basalis, infiltrasi limfosit, membentuk untaian/band, disertai adanya eosinofilik material pada lamina propia
Penatalaksanaan
1. Istirahat
2. Anxiolitik
3. Steroid dan imunosupresan topical atau sistemik, untuk lichen planus yang kronis, bergejala dan erosive.
4. Kortikosteroid topical, dipantau dengan cermat untuk melihat perubahan menjadi keganasan pada tipe erosi
5. Waspadai infeksi kandida yang sering memperparah dan menghambat proses penyembuhan Read More......
Lichen planus adalah lesi putih ataupun plak pada mukosa rongga mulut yang tidak dapat dihapuskan dan tidak dapat dikategorikan sebagai salah satu lesi putih yang lain. Lesi pada rongga mulut dapat disertai dengan lesi pada membrana mukosa yang lain ataupun pada kulit terutama pada pergelangan tangan dan kaki. Lesi oral dari lichen planus cenderung untuk lebih menetap daripada yang ada di kulit. Daerah yang paling sering terkena adalah mukosa pipi. Lidah, bibir, palatum, gusi dan dasar mulut juga dapat terkena.
Etiologi
Etiologinya tidak diketahui meskipun bukti menunjukkan bahwa lichen planus adalah kelainan imunologik, kemungkinan suatu penyakit autoimun, dimana limfosit T merusak lapisan sel basal dari epitel yang terkena. Subset sel T CD4 maupun CD8 sudah dijumpai dalam popoulasi limfosit submukosa. Orang yang gugup, emosional, trauma, malnutrisi, dan alergi merupakan predisposisi untuk lichen planus.
Patogenesis
Peningkatan produksi sitokin TH1 merupakan kunci dan penanda awal terjadinya LP, yang diinduksi secara genetik, dan adanya polimorfisme genetik dari sitokin yang terlihat mendominasi, baik pada lesi yang berkembang hanya pada mulut (diasosiasikan dengan interferon-gamma (IFN-γ)) atau pada mulut dan kulit (diasosiasikan dengan tumor nekrosis faktor-alpha(TNF-α)). Sel T yang teraktivasi kemudian akan tertarik dan bermigrasi melalui epitelium mulut, lebih jauh akan tertarik oleh adhesi molekul interseluler (ICAM-1 dan VCAM), regulasi ke atas dari protein matriks ekstraseluler membran dasar epitelial, termasuk kolagen tipe IV dan VII, laminin dan integrin, dan kemungkinan oleh jalur sinyal CXCR3 dan CCR5. Sitokin disekresi oleh keratinosit misalnya TNF-α dan interleukin (IL)-1, IL-8, IL-10, dan IL-12 yang juga kemotaktik untuk limfosit. Sel T kemudian akan berikatan pada keratinosit dan IFN-γ, dan regulasi berkelanjutan dari p53, matriks metalloproteinase 1 (MMP1) dan MMP3 memicu proses kematian sel (apoptosis), yang akan menghancurkan sel basal epitelial.
Perjalanan kronis dari OLP merupakan hasil dari aktivasi faktor nuklear mediator inflamasi kappa B (NF-κB), dan inhibisi dari jalur pengontrol faktor pertumbuhan transformasi (TGF-beta/smad) yang menyebabkan hiperproliferasi keratinosit yang memicu timbulnya lesi putih.
Gambaran Klinis
Lichen planus, secara klinis merupakan lesi putih. Dimana secara klinis menunjukkan suatu lapisan putih yang berupa anyaman homogen atau yang tidak homogen yang tidak terkelupas. Lesi ini secara klinis mempunyai tipe erosi dan non erosi. Dapat terjadi pada seluruh pemukaan rongga mulut dan erat hubungannya dengan infeksi jamur atu virus.
Lesi-lesi kulit dari lichen planus pada awalnya terdiri atas papula-papula kecil, puncaknya rata, merah dengan tengah bengkak. Lesi-lesi tersebut dapat membesar dan begabung menjadi plak yang lebih lebar. Papula sedikit demi sedikit berubah warna menjadi ungu dan lichenifikasi permukaan terdiri atas striae putih kecil. Lesi tersebut biasanya gatal dan dapat berubah warna menjadi kuning atau coklat sebelum menghilang. Distribusi bilateral pada permukan fleksor dari ekstremitas adalah hal yang biasa, kadang-kadang mengenai kuku jari. Pasien dengan papula tertentu yang ungu, bersegi banyak, gatal pada kulit seringkali secara serempak mempunyai lesi-lesi intraoral.
Gambar : Tampak lesi kulit dari Lichen planus
Manifestasi Oral
Pada lesi intraoral dapat timbul keluhan rasa tidak nyaman sampai nyeri atau terbakar ketika makan makanan pedas. Lesi-lesi oral pada lichen planus memiliki 2 tipe :
1. Tipe non erosif
a. Striae
lesi berupa banyak garis-garis atau papula-papula putih halus yang tersusun dalam suatu jaringan mirip jala.
Gambar : lesi oral dari lichen planus tipe striae
b. Atrofik
akibat dari atrofi epitel dan terutama tampak sebagai bercak-bercak mukosa yang merah, tanpa ulserasi. Tipe striae seringkali dijumpai di tepi lesinya.
Gambar : lesi oral dari lichen planus tipe atrofik
2. Tipe erosif
a. Plak
Lesi berupa bercak putih padat yang mempunyai permukaan yang licin, sedikit tidak teratur, dan asimetris. Lesi tersebut umumnya dijumpai pada mukosa pipi dan lidah. Pasien tidak akan menyadari adanya lesi ini.
Gambar : Lesi oral dari lichen planus tipe mirip plak
b. Erosif
Bila permukaan epitel sama sekali hilang dan mengakibatkan ulserasi. Mukosa pipi dan lidah adalah daerah yang umum terkena. Pada awalnya timbul vesikel atau bulla, yang akhirnya tererosi dan menjadi ulserasi. Lesi-lesi yang matang mempunyai tepi-tepi merah tak teratur, pseudomembran sentral nekrotik yang kekuning-kuningan dan bercak putih melingkar yang sering terdapat di perifernya. Keadaan ini sangat sakit dan dapat terjadi cepat sekali.
Gambar : lesi oral dari lichen planus tipr erosif
Pemeriksaan
Dalam banyak kasus, gambaran klinis saja dapat memastikan diagnosis lichen planus oral. Biopsi tidak perlu dilakukan. Lesi-lesi intaoral tanpa gejala dapat dibiarkan. Biopsy dari bentuk atrofik dan erosive harus dilakukan pada tepi lesinya.
Pada gambaran HPA:
Gambaran mikroskopis lesi lichen planus menunjukkan gambaran yang sanagt spesifik di mana menunjukkan adanya 3 karakter yang khas, yaitu :
1. adanya kerusakan lapisn membran basalis epitelium,
2. adanya infiltrasi sel-sel limfosit yang padat disertai membentuk untaian (band),
3. adanya eosinofilik material pada daerah lamina propia
Gambar: Menunjukkan adanya kerusakan membran basalis, infiltrasi limfosit, membentuk untaian/band, disertai adanya eosinofilik material pada lamina propia
Penatalaksanaan
1. Istirahat
2. Anxiolitik
3. Steroid dan imunosupresan topical atau sistemik, untuk lichen planus yang kronis, bergejala dan erosive.
4. Kortikosteroid topical, dipantau dengan cermat untuk melihat perubahan menjadi keganasan pada tipe erosi
5. Waspadai infeksi kandida yang sering memperparah dan menghambat proses penyembuhan Read More......
Systemic Lupus Erithematous
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)
SLE adalah suatu penyakit autoimun multisistem dengan manifestasi dan sifat yang sangat berubah – ubah (Patologi ,Robbin). Sebelum mempelajari penyakit SLE, sebaiknya kita mempelajari reaksi hipersensitivitas. Pada dasarnya hipersensitivitas dapat dibagi 4 yaitu hipersensitivitas tipe I , hipersensitivitas tipe II , hipersensitivitas tipe III dan hipersensitivitas tipe III.
A.Hipersensitivitas tipe I ( alergi dan anafilaksis)
Hipersensitivitas tipe I merupakan respon jaringan yang terjadi secara cepat ( secara khusus hanya dalam bilangan menit) setelah interaksi dengan antibodi IgE yang sebelumnya berikatan dengan sel mast dan sel basofil pada penjamu yang tersensitisasi.
Banyak tipe I yang terlokalisasi mempunyai 2 tahap yang dapat ditentukan secara jelas :
1. Respon awal, ditandai dengan vasodilatasi, kebocoran vaskular, dan spasme otot polos yang biasanya muncul dalam rentang 5 hingga 30 menit setelah terpajan oleh suatu alergen dan menghilang setelah 60 menit.
2. Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan epitel mukosa.
Sel mast ( dari sum – sum tulang) tersebar luas dalam jaringan , menonjol pada daerah didekat pembuluh darah dan saraf serta dalam subepitel.Sitoplasmanya mengandung granula dilapisi membran yang mempunyai berbagai mediator yang aktif secara biologis. Sel mast dapat diaktivasi dengan adanya IgE ( pertautan silang dan terikat melalui Fc afinitas tinggi), komplemen C5a dan C3a ( berikatan pada reseptor membran sel mast spesifik) , rangsang fisik (panas, dingin,sinar matahari ) ,obat – obatan ( kodein , morfin ,dll...), dan sitokin tertentu dari makrofag.
Pada reaksi hipersensitivitas tipe I ada dua jenis mediator yang dilepaskan yaitu mediator primer dan mediator sekunder. Mediator primer terdiri dari histamin, adenolin,heparin, faktor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil, dan protease normal. Histamin akan meningkatkan permeabilitas vaskular, vasodilatasi,bronkokonstriksi.
dan meningkatnya sekresi mukus. Adrenalin akan menyebabkan bronkokonstriksi dan mnghambat agregasi trombosit dan protease normal akan memproduksi kinin dan memecah komplemen yang berfungsi sebagai faktor kemotaksis dan inflamasi.
Mediator sekunder tediri atas lipid dan sitokin. Mediator lipid berasal dari aktifasi fosfolipase A2 yang memecah fosfolipid dari membran sel mast menjadi asam arakhidonat dan selanjutnya akan dipecah menjadi leukotrin dan prostaglandin.Mediator sekunder adalah leukotrin, prostaglandin , faktor pengaktivasi trombosit dan sitokin dari sel mast ( TNF,IL-1,IL-4,dll...).
Ringkasan kerja mediator sel mast pada hipersentisivitas tipe I
Kerja Mediator
Infiltrasi sel Sitokin ( misalnya TNF)
Leukotrin B4
Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis
Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis
Faktor pengaktivasi trombosit
Vasoaktif ( vasodilatasi, Histamin
↑ pemeabilitas vaskular) Faktor pengaktivasi trombosit
Leukotrin C4,D4,E4
Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinin
Prostaglandin D2
Spasme otot polos Leukotrin C4,D4,E4
Histamin
prostaglandin
Faktor pengaktivasi trombosit
Manifestasi klinis à sistemik dan lokal.
- gatal
- urtikaria
- eritema kulit
- kesulitan bernafas ( bronkokonstriksi dan hipersekresi mukus)
- edema laring
- vomitus
- kaku perut
- diare
- syok anafilaktik
MORE INFO : Ada hubungan dengan gen sitokin pada kromosom 5q yang mengatur keluarnya IgE dalam sirkulasi.
B. Hipersensitivitas tipe II ( bergantung pada antibodi )
Diperantarai oleh antibodi yang diarahkan untuk melawan antigen target pada permukaan sel atau komponen jaringan lain. Hipersensitivitas ada 3 proses yaitu
tergantung komplemen, ADCC,disfungsi sel yang diperantarai antibodi.
A.tergantung komplemen
à antigen – antibodi à aktivasi komplemen àlisis oleh kompleks penyerang
membran (lisis langsung)
à antigen – antibodi àmakrofag (fagositosis)
(opsonisasi) à tambah komplemen à makrofag ( fagositosis)
B. ADCC, sitotoksisitas selular bergantung antibodi
-Pada sel yang membawa reseptor untuk bagian Fc IgG
- diperantarai oleh leukosit termasuk neutrofil ,eosinofil,makrofag dan sel NK
(natural killer)
C. Disfungsi sel yang diperantarai antibodi
Seperti pada myastenia gravis , dimana antibodi menduduki reseptor asetilkolin.
C Hipersensitivitas tipe III ( diperantarai kompleks imun)
Diperantarai oleh pengendapan komleks antigen – antibodi (imun), diikuti dengan aktivasi komplemen dan akumulasi leukosit polimorfonuklear. Tempat pengendapan biasanya ginjal,sendi, kulit,jantung,permukaan serosa dan pembuluh darah kecil.
Faktor yang mempengaruhi apakah dan dimana kompleks imun mengendap
1.muatan kompleks (anion/ kation)
2.ukuran kompleks imun
3.Status sistem fagosit mononuklear à normalnya menyaring keluar kompleks imun , makrofag >> / disfungsional menyebabkan bertahannya kompleks imundalam sirkulasi, dan meningkatkan kemungkinan pengendapan jaringan.
4.valensi antigen
5. aviditas antibodi
6.afinitas antigen terhadap berbagai jaringan
7. hemodinamika
8.arsitektur dimensi kompleks tersebut.
D.Hipersensitivitas tipe IV (selular )
Diperantarai oleh sel T tersensitisasi secara khusus bukan antibodi dan dibagi lebih lanjut menjadi 2 tipe dasar :
1.hipersensitivitas tipe lambat diinisiasi oleh CD4+ ( DTH, Delayed type of hipersensitivity).
Antigen – antibodi akan berikatan dengan sel Th1 MHC I à aktivasi komplemen à melepaskan sitokin, MAF,MIFdll...--> aktivasi makrofag à makrofag akan melepaskan enzim dan O2 teroksidasi dll...
2.sitotoksisitas sel langsung diperantarai oleh sel T CD8+ ( A cell mediated immune )
antigen luar – antibodi ( dibantu oleh IL-1) akan berikatan dengan sel Th1 MHC II
yang akan mengeluarkan IL2,IFN – γ,MAF,MIF. IL2 dan IFN – γ akan
mengaktifkan limfosit T.
Tabel perbandingan rekasi hipersensitivitas
karakteristik I II III IV
antibodi IgE IgG/IgM IgG/IgM Tidak ada
antigen eksogen Permukaan sel larut Jaringan, organ
Respon imun 15-30 menit Menit - jam 3-10 jam 48-72 jam
tampilan Weal dan flare
/kemerahan Lisis dan nekrosis Eritema dan odem Eritema
Yang mengaktifkan Basofil dan eosinofil Ab dan komplemen Komplemen dan neutrofil Monosit dan limfosit
Ditransfer dengan Ab Ab Ab Sel T
contoh Asma Transfusi SLE Tes tuberkulin
Hay fever Eritroblastosis fetalis
SLE merupakan penyakit autoimun , maka akan dibahas mekanisme autoimun sebelum menjelaskan SLE.Autoimunitas menunjukan hilangnya toleransi diri. Toleransi imunologi adalah suatu keadaan saat seseorang tidak mampu mengembangkan suatu respon imun melawan suatu antigen yang spesifik.Toleransi diri secara khusus menunjukkan kurangnya responsivitas imun terhadap antigen jaringannya sendiri.
Mekanisme penyakit autoimun
- kegagalan toleransi
kegagalan kematian sel yang diinduksi oleh aktivasi.
- gangguan anergi sel T
- pemintasan kebutuhan sel B untuk bantuan sel T
*mengubah epitop sel T dari suatu antigen sendiri
- kegagalan supresi yang diperantarai sel T
- mimikri molekular
beberapa agen infeksius memberikan epitop kepada antigen diri dan respon imun
yang melawan mikrobatersebut akan menghasilkan respon yang serupa terhadap antigen diri yang beraksi silang
- aktivasi limfosit poliklonal
autoimunitas dapat terjadi jika klon yang self reaktif terhadap anergik tidak diaktifkan oleh mekanisme yang tidak tergantung antigen. Contoh superantigen yang merangsang sel T CD4+ sehingga bertambah banyak tetapi tidak terdapat antigen maka terjadi penimbunan sel T CD4+ ( autoimun).
- pelepasan antigen terasing
ada antigen yang biasanya disimpan / diasingkan di dalam suatu organ.Pada saat organ tersebut dibuang maka terjadilah pelepasan antigen.
- pajanan epitop sendiri yang tersembunyi dan penyebaran epitop
sejumlah besar determinan sendiri tidak diproses sehingga tidak dikenali oleh sistem imun jadi sel T semacam itu dapat menyebabkan penyakit autoimun jika epitop tersebut kemudian disajikan dalam bentuk suatu imunogenik.
Setelah dijelaskan diatas mekanisme autoimun maka sekarang kita akan membahas SLE lebih dalam.
SLE adalah penyakit kronik , gangguan autoimun inflamasi yang dapat mempengaruhi kulit,sendi,ginjal, dan organ – organ lain.( sumber : Medline, www.nlm.nih.gov/ lupus).
Etiologi
- autoimun ( kegagalan toleransi diri)
- cahaya matahari ( UV)
- stress
- agen infeksius seperti virus, bakteri ( virus Epstein Barr, Streptokokus,klebsiella)
- obat – obatan : Procainamid,Hidralazin,antipsykotik,Chlorpromazine,Isoniazid
- zat kimia : merkuri dan silikon
- perubahan hormon
Sign dan symptom
- fatigue
biasanya merupakan respon terhadap steroid. Penggunaan anti malaria,dan untuk latihan.
- perubahan berat badan
SLE biasanya dapat menyebabkan kehilangan berat badan dan kenaikan berat badan.
Kehilangan berat badan / weight loss akibat :
* kekurangan nafsu makan (IL1)
* efek samping obat
* penyakit gastrointestinal
* kehilangan banyak cairan akibat obat – obatan antidiuretik
Kenaikan berat badan akibat :
* retensi air dan garam yang berhubungan dengan penyakit ginjal
* meningkatnya nafsu makan dengan adanya penggunaan steroid.
- Demam
paling sering pada pasien SLE.
Dapat disebabkan oleh :
* Demam yang berulangkali dapat disebabkan SLE yang aktif / infeksi
* Demam berkepanjangan dapat disebabkan oleh keterlibatan CNS atau efek
samping dari obat.
Demam untuk mengobati aktif SLE biasanya menggunakan NSAIDS/ Acetaminophen.
Demam untuk infeksi ( malaria) menggunakan antimalaria.
Steroid sangat efektif tetapi jarang digunakan untuk demam.
- Arthitis
Limfosit B sinovial à produksi IgG abnormal à produksi faktor rheumatoid à pembentukan kompleks imun pada sinovial dan atau kartilago à aktivasi komplemen jalur klasik dan alternatif à respon inflamasi à arthitis.
- ruam dan hipersensitivitas terhadap cahaya ( photosensitivity)
cahaya matahari memiliki sinar ultraviolet (UV), sinar UV merusak sel dari kulit (keratinosit) dan menyebabkan sel menjadi mati.Pada orang sehat tanpa lupus , sel yang mati ini akan dibuang dengan cepat dan inflamasi yang diinduksi oleh matahari akan menginduksi kerusakan kulit dengan cepat (sun burn), dimana pada pasien lupus , sel kulit lebih sensitif terhadap sunburn dan dengan adanya peningkatan kejadian yang menyebabkan kematian sel (apoptosis) yang tidak dibersihkan secara efisien akibatnya isi dari sel yang mati dapat dilepaskan dan menyebabkan inflamasi.Selain itu sel tersebut memiliki DNA dan molekul- molekul termasuk Ro yang secara normal tidak terpapar pada sel imun sehingga menyebabkan reaksi imun.Akibatnya orang yang menderita lupus akan mengalami ruam photosensitivity.
- Fenomena Raynaud
adalah kondisi yang menurunkan kecepatan aliran darah ke ekstremitas pada respon terpapar dingin, stress, merokok,dan kafein. Fenomena Raynaud merupakan problem yang sering pada SLE dan mendahului tampilan penyakit.Akibatnya jari tangan dan kaki menjadi pucat, biru atau merah. Fenomena Raynaud dapat terbagi 2 yaitu Fenomena Raynaud primer yang tidak terkait dengan penyakit lain dan Fenomena Raynaud sekunder yang terkait dengan penyakit lain.
-Alopecia ( kebotakan)
Ada berbagai macam alopecia tetapi yang berkaitan dengan kondisi autoimun seperti Lupus dan alergi adalah Alopecia areata. Alopecia areata adalah suatu penyakit autoimun (sistem imun yang menyerang folikel rambut) dimana folikel menjadi sangat kecil, produksi rambut lambat dan kehilangan rambut untuk berbulan-bulan atau bertahun – tahun.Folikel biasanya kembali normal dan rambut akan tumbuh dalam satu tahun.Selain itu, pengobatan terhadap arthitis juga dapat menimbulkan kerontokan rambut.Contoh obat- obatan tersebut adalah methotrexat(Rheumatrex), arava/ leflunomide,plaquenil (hidroksikloroquin),NSAIDs.Kerontokan rambut pada penyakit arthitis biasanya sekunder ( telogen effluvium), dimana akar rambut didorong secara prematur pada resting state(telogen).
-Ginjal
agregat kompleks imun akan disaring di ginjal dan mengendap di membran basal glomerulus.Kompleks lainnya mungki mengaktifkan komplemen dan menarik granulosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai glomerulonefritis.Kerusakan ginjal menimbulkan proteinuri dan kadang- kadang pendarahan.Derajat gejala penyakit dapat berubah – ubah sesuai dengan kadar kompleks imun.Kelainan ginjal juga dapat menyebabkan kulit gatal,sakit/nyeri dada,susah berpikir,mual dan muntah.
-GI tract, saluran pencernaan
karena penggunaan steroid dan NSAIDs.
-pulmo, paru- paru
1.pleuritis
nyeri dada yang diperburuk dengan menarik nafas dalam.Pleuritis dapat berasal dari inflamasi saluran pada pernafasan dan didalam dada.
2. nafas pendek
Penumpukan cairan pada ruang di paru – paru (efusi pleura) dapat turut campur tangan dengan pengembangan paru – paru.Inflamasi dari kantung udara ( pneumonitis) atau disfungsi dan luka pada jaringan penyokong antara kantung udara ( penyakit paru – paru intersial) dapat menyebabkan kesulitan bernafas.Hipertensi pulmonary dapat juga menyebabkan nafas pendek yang biasanya terjadi pada saat pendesakan.
-Kardiovaskular
1.sakit / nyeri dada selama latihan
Selain ini juga penyakit arteri koroner dapat menyebabkan angina pectoris.Penyakit nyeri dada tiba – tiba atau tekanan yang tidak terjadi dlam beberapa menit bisa mengindentifikasikan serangan jantung (miokardiac infark)
2.nyeri dada akibat inflamasi sekeliling jantung (pericarditis)
3.nafas pendek akibat penyakit pada katup jantung
kerusakan atau penyempitan katup jantung dapat terjadi akibat kerusakan lapisan ruang jantung dan permukaan katup halus(endokardium).Kondisi dikenal dengan endokarditis verrucous (Libman- sacks endocarditis).
-sistem saraf
cemas, depresi,bingung,kehilangan ingatan, halusinasi,kejang ,lemah, dan matirasa merupakan akibat SLE pada CNS (Central Nervous Sistem). Lemah dan matirasa disebabkan karena rusaknya satu atau lebih saraf pada tangan atau kaki dan juga karena problem di CNS (sum- sum tulang dan otak).Akibat SLE yang paling sering adalah kesulitan untuk konsentrasi dan berpikir jernih.
4.Mata
Gejala paling sering adalah mata kering dengan perasaan seperti berpasir, tidak adanya air mata atau penurunan air mata (Keratoconjuctivitis sicca). Jarang terjadi à inflamasi pembuluh darah di retina à kerusakan penglihatan. Scleritis juga bisa terjadi pada pasien lupus, dimana scleritis adalah inflamasi pada bagian putih mata.
5.Darah
Jumlah darah menurun terjadi anemia, leukopenia, trombositopenia.Anemia menyebabkan nafas pendek dan fatigue.Leukopenia menyebabkan mudah terkena infeksi.Trombositopenia menyebabkan mudah memar dan pendarahan.
Pemeriksaan penunjang pada SLE
-CBC (Complete Blood Cell Count)
mengukur jumlah sel darah, maka terdapat anema, leukopenia,trombositopenia.
-ESR(Erithrocyte Sedimen Rate), laju endap darah
pada lupus akan ESR akan lebih cepat daripada normal.
-fungsi hati dan ginjal (biopsi)
-urinalysis
pengukuran urin à kadar protein dan sel darah merah
- X-ray dada
-ECG(Echocardiogram)
-test Syphilis
false positif bila indikasi antibodi antifosfolipid.
-ANA (antibodi antinuklear)
Pola fluroresensi nukleus menunjukkan jenis antibodi yang terdapat dalam serum pasien dan dikenal dengan adanya 4 pola dasar:
* persamaan homogen atau difus biasanya mencerminkan antibodi terhadap kromatin, histon, dan DNA rantai ganda.
* pola perwarnaan melingkar atau perifer paling sering menunjukkan adanya antibodi terhadap DNA untai ganda
* pola bercak adalah pola yang paling umum dan menunjukkan adanya bercak yang berukuran seragam atau berbeda – beda.Pola ini menggambarkan adanya antibodi terhadap unsur nukleus non DNA à antigen sm,RNP(ribonukleiprotein) serta antigen SSA dan SSb.
*Pola nukleolar menggambarkan adanya sedikit bintik- bintik fluroresensi yang terputus – putus didalam nukleus yang memperlihatkan antibodi.Paling sering pada sklerosis sistemik.
Uji imunofluroresensi ANA pada setiap pasien SLE + sehingga uji tersebut sangat sensitif.
- serum globulin elektroforesis
-faktor rheumatoid
-urin protein
-serum protein elektroforesis
-mononukleosis spot test à heterophil antibody test
-Cryoglobulin
-test Coomb
-C3
-antitiroid microsomal body
-antithyroglobulin antibody
-antimitokondrial antibody
-antismooth muscle antibody
-test pitalupus
temuan spesifik pada lupus, menunjukkan adanya pita igG yang khas dan atau difusi igM pada persambungan pita igG dermo-epidermis pada kulit yang ada dan yang tidak.(www.nlm.nih.gov/medline)
Penatalaksanaan dan pencegahan (efek samping)
-NSAIDs à menurunkan inflamasi dan sakit pada otot , sendi, dan jaringan lain.
Contoh aspirin,ibuprofen,baproxen dan sulindac.
Efek samping : gangguan perut, ulser,sakit perut,, ulcer bleeding.
Untuk mengurangi efek samping sebaiknya dimakan sesudah makan atau mencampur obat untuk mencegah ulcer seperti misoprostol yang diberikan bersama – sama.
-Kortikosteroidà lebih poten untuk menurunkan inflamasi dan memperbaiki fungsi
penggunaan bisa oral, injeksi ke sendi dan intravena. Contoh : prednison.
Efek samping : meningkatkan berat badan , penipisan kulit dan tulang, infeksi,diabetes,katarak,nekrosis sendi,wajah bengkak (moon face).
Kelaparan dapat dikontrol dengan banyak minum , antasida, histamin H2 bloker(cimetiden, ranitidin) dan inhibitor pompa proton(omeperazol).
-Hidroksikloroquin(plaquenil)
obat antimalaria , efektif untuk SLE dengan penyakit fatique, kulit dan sendi.Baik untk mengurangi ruam tapi meningkatkan penipisan pembuluh darah.
Contoh lain obat malaria : Kloroquin
Efek samping: diare, gangguan perut, dan pigmen mata berubah( harus dipantau oleh ahli mata)
-imunosupresif
seperti methotrexat(rheumatrex),azathioprine(imuran),cyclophosphanid(cytoxan),
cholrambucil, dan cyclosporin.
Efek samping: menurunkan hasil CBC, meningkatkan infeksi dan meningkatkan pendarahan. Rheumatrexà toksisitas hati
- untuk penyakit ginjal yang berhubungan dengan SLE à mycophenolate mofetil.
-plasmapheresisà pembuangan antibodi dan substansi imun lain unutk menurunkan respon imun. Plasmapheresis juga dapat membuang cryoglobulin.
- transplantasi ginjal
-rituximab(rituxan)à i.v antibodi untuk menekan sel darah putih , sel B dan menurunkan sirkulasinya
-omega 3- minyak ikan à menurunkan aktivitas penyakit dan resiko penyait jantung.
-vitamin D à karena pasien lupus tidak bisa terpapar matahari (400-800 unit/hari)
-kalsium à ibu hamil dan menopause
- pola makan
- latihan
-imunisasi à influenza, pneumococcal,rubella,varicella,polio dll..
pencegahan
- tidak merokok
- tidak terpapar bahan kimia
- imunisasi
- menyadari symptom awal dan komunikasi dengan dokter dll...
prognosis dan rehabilitasi
prognosis
SLE ada dua yaitu mild dan yang merusak fungsi organ tubuh.
Pasien yang tidak bereaksi dengan terapi standar akan cepat menyebabkan kegagalan organ dan meninggal.Banyak pasien dalam keadaan remisi dengan sedikt atau tidak ada masalah problem dan relaps, ketika inflamasi aktif dan menyebabkan kemerahan(ruam).Keselamatan dari SLE meningkat dari 40% tahun 1950 an jadi 90% dalam 10 tahun.Ini disebabkan diagnostik dini, pengobatan lebih awal, meningkatkan terapi.Banyak pasien remisi dan tidak memerlukan pengobatan.Pada suatu studi 667 pasien, diperkirakan 25% mencapai remisi terakhir pada tahun terakhir.Remisi juga terlihat pada orang yang mengalami penyakit ginjal parah.Orang hamil juga bisa melahirkan bayi normal jika tidak ada penyakit ginjal parah dan penyakit jantung.
Rehabilitasi
-terapi fisik untuk menurunkan rasa sakit, kejang, inflamasi, dan meningkatkan pergerakan sendi.
-latihan aerob
-latihan isometrik
-latihan isotonik
-latihan kekuatan
-es à kompres
-latihan pernafasan
-terapi bekerja
-terapi bicara
-terapi rekreasi
referensi
www.nlm.nih.com
Ilmu Penyakit Dalam UI
Basic Pathology Robbins
dan berbagai sumber lainnya. Read More......
SLE adalah suatu penyakit autoimun multisistem dengan manifestasi dan sifat yang sangat berubah – ubah (Patologi ,Robbin). Sebelum mempelajari penyakit SLE, sebaiknya kita mempelajari reaksi hipersensitivitas. Pada dasarnya hipersensitivitas dapat dibagi 4 yaitu hipersensitivitas tipe I , hipersensitivitas tipe II , hipersensitivitas tipe III dan hipersensitivitas tipe III.
A.Hipersensitivitas tipe I ( alergi dan anafilaksis)
Hipersensitivitas tipe I merupakan respon jaringan yang terjadi secara cepat ( secara khusus hanya dalam bilangan menit) setelah interaksi dengan antibodi IgE yang sebelumnya berikatan dengan sel mast dan sel basofil pada penjamu yang tersensitisasi.
Banyak tipe I yang terlokalisasi mempunyai 2 tahap yang dapat ditentukan secara jelas :
1. Respon awal, ditandai dengan vasodilatasi, kebocoran vaskular, dan spasme otot polos yang biasanya muncul dalam rentang 5 hingga 30 menit setelah terpajan oleh suatu alergen dan menghilang setelah 60 menit.
2. Kedua fase lambat , yang muncul 2 hingga 8 jam kemudian dan berlangsung selama beberapa hari. Ditandai dengan infiltrasi eosinofil serta sel peradangan akut dan kronis lainnya yang lebih hebat pada jaringan dan juga ditandai dengan penghancuran jaringan dalam bentuk kerusakan epitel mukosa.
Sel mast ( dari sum – sum tulang) tersebar luas dalam jaringan , menonjol pada daerah didekat pembuluh darah dan saraf serta dalam subepitel.Sitoplasmanya mengandung granula dilapisi membran yang mempunyai berbagai mediator yang aktif secara biologis. Sel mast dapat diaktivasi dengan adanya IgE ( pertautan silang dan terikat melalui Fc afinitas tinggi), komplemen C5a dan C3a ( berikatan pada reseptor membran sel mast spesifik) , rangsang fisik (panas, dingin,sinar matahari ) ,obat – obatan ( kodein , morfin ,dll...), dan sitokin tertentu dari makrofag.
Pada reaksi hipersensitivitas tipe I ada dua jenis mediator yang dilepaskan yaitu mediator primer dan mediator sekunder. Mediator primer terdiri dari histamin, adenolin,heparin, faktor kemotaksis untuk neutrofil dan eosinofil, dan protease normal. Histamin akan meningkatkan permeabilitas vaskular, vasodilatasi,bronkokonstriksi.
dan meningkatnya sekresi mukus. Adrenalin akan menyebabkan bronkokonstriksi dan mnghambat agregasi trombosit dan protease normal akan memproduksi kinin dan memecah komplemen yang berfungsi sebagai faktor kemotaksis dan inflamasi.
Mediator sekunder tediri atas lipid dan sitokin. Mediator lipid berasal dari aktifasi fosfolipase A2 yang memecah fosfolipid dari membran sel mast menjadi asam arakhidonat dan selanjutnya akan dipecah menjadi leukotrin dan prostaglandin.Mediator sekunder adalah leukotrin, prostaglandin , faktor pengaktivasi trombosit dan sitokin dari sel mast ( TNF,IL-1,IL-4,dll...).
Ringkasan kerja mediator sel mast pada hipersentisivitas tipe I
Kerja Mediator
Infiltrasi sel Sitokin ( misalnya TNF)
Leukotrin B4
Faktor kemotaksis eosinofil pada anafilaksis
Faktor kemotaksis neutrofil pada anafilaksis
Faktor pengaktivasi trombosit
Vasoaktif ( vasodilatasi, Histamin
↑ pemeabilitas vaskular) Faktor pengaktivasi trombosit
Leukotrin C4,D4,E4
Protease netral yang mengaktivasi komplemen dan kinin
Prostaglandin D2
Spasme otot polos Leukotrin C4,D4,E4
Histamin
prostaglandin
Faktor pengaktivasi trombosit
Manifestasi klinis à sistemik dan lokal.
- gatal
- urtikaria
- eritema kulit
- kesulitan bernafas ( bronkokonstriksi dan hipersekresi mukus)
- edema laring
- vomitus
- kaku perut
- diare
- syok anafilaktik
MORE INFO : Ada hubungan dengan gen sitokin pada kromosom 5q yang mengatur keluarnya IgE dalam sirkulasi.
B. Hipersensitivitas tipe II ( bergantung pada antibodi )
Diperantarai oleh antibodi yang diarahkan untuk melawan antigen target pada permukaan sel atau komponen jaringan lain. Hipersensitivitas ada 3 proses yaitu
tergantung komplemen, ADCC,disfungsi sel yang diperantarai antibodi.
A.tergantung komplemen
à antigen – antibodi à aktivasi komplemen àlisis oleh kompleks penyerang
membran (lisis langsung)
à antigen – antibodi àmakrofag (fagositosis)
(opsonisasi) à tambah komplemen à makrofag ( fagositosis)
B. ADCC, sitotoksisitas selular bergantung antibodi
-Pada sel yang membawa reseptor untuk bagian Fc IgG
- diperantarai oleh leukosit termasuk neutrofil ,eosinofil,makrofag dan sel NK
(natural killer)
C. Disfungsi sel yang diperantarai antibodi
Seperti pada myastenia gravis , dimana antibodi menduduki reseptor asetilkolin.
C Hipersensitivitas tipe III ( diperantarai kompleks imun)
Diperantarai oleh pengendapan komleks antigen – antibodi (imun), diikuti dengan aktivasi komplemen dan akumulasi leukosit polimorfonuklear. Tempat pengendapan biasanya ginjal,sendi, kulit,jantung,permukaan serosa dan pembuluh darah kecil.
Faktor yang mempengaruhi apakah dan dimana kompleks imun mengendap
1.muatan kompleks (anion/ kation)
2.ukuran kompleks imun
3.Status sistem fagosit mononuklear à normalnya menyaring keluar kompleks imun , makrofag >> / disfungsional menyebabkan bertahannya kompleks imundalam sirkulasi, dan meningkatkan kemungkinan pengendapan jaringan.
4.valensi antigen
5. aviditas antibodi
6.afinitas antigen terhadap berbagai jaringan
7. hemodinamika
8.arsitektur dimensi kompleks tersebut.
D.Hipersensitivitas tipe IV (selular )
Diperantarai oleh sel T tersensitisasi secara khusus bukan antibodi dan dibagi lebih lanjut menjadi 2 tipe dasar :
1.hipersensitivitas tipe lambat diinisiasi oleh CD4+ ( DTH, Delayed type of hipersensitivity).
Antigen – antibodi akan berikatan dengan sel Th1 MHC I à aktivasi komplemen à melepaskan sitokin, MAF,MIFdll...--> aktivasi makrofag à makrofag akan melepaskan enzim dan O2 teroksidasi dll...
2.sitotoksisitas sel langsung diperantarai oleh sel T CD8+ ( A cell mediated immune )
antigen luar – antibodi ( dibantu oleh IL-1) akan berikatan dengan sel Th1 MHC II
yang akan mengeluarkan IL2,IFN – γ,MAF,MIF. IL2 dan IFN – γ akan
mengaktifkan limfosit T.
Tabel perbandingan rekasi hipersensitivitas
karakteristik I II III IV
antibodi IgE IgG/IgM IgG/IgM Tidak ada
antigen eksogen Permukaan sel larut Jaringan, organ
Respon imun 15-30 menit Menit - jam 3-10 jam 48-72 jam
tampilan Weal dan flare
/kemerahan Lisis dan nekrosis Eritema dan odem Eritema
Yang mengaktifkan Basofil dan eosinofil Ab dan komplemen Komplemen dan neutrofil Monosit dan limfosit
Ditransfer dengan Ab Ab Ab Sel T
contoh Asma Transfusi SLE Tes tuberkulin
Hay fever Eritroblastosis fetalis
SLE merupakan penyakit autoimun , maka akan dibahas mekanisme autoimun sebelum menjelaskan SLE.Autoimunitas menunjukan hilangnya toleransi diri. Toleransi imunologi adalah suatu keadaan saat seseorang tidak mampu mengembangkan suatu respon imun melawan suatu antigen yang spesifik.Toleransi diri secara khusus menunjukkan kurangnya responsivitas imun terhadap antigen jaringannya sendiri.
Mekanisme penyakit autoimun
- kegagalan toleransi
kegagalan kematian sel yang diinduksi oleh aktivasi.
- gangguan anergi sel T
- pemintasan kebutuhan sel B untuk bantuan sel T
*mengubah epitop sel T dari suatu antigen sendiri
- kegagalan supresi yang diperantarai sel T
- mimikri molekular
beberapa agen infeksius memberikan epitop kepada antigen diri dan respon imun
yang melawan mikrobatersebut akan menghasilkan respon yang serupa terhadap antigen diri yang beraksi silang
- aktivasi limfosit poliklonal
autoimunitas dapat terjadi jika klon yang self reaktif terhadap anergik tidak diaktifkan oleh mekanisme yang tidak tergantung antigen. Contoh superantigen yang merangsang sel T CD4+ sehingga bertambah banyak tetapi tidak terdapat antigen maka terjadi penimbunan sel T CD4+ ( autoimun).
- pelepasan antigen terasing
ada antigen yang biasanya disimpan / diasingkan di dalam suatu organ.Pada saat organ tersebut dibuang maka terjadilah pelepasan antigen.
- pajanan epitop sendiri yang tersembunyi dan penyebaran epitop
sejumlah besar determinan sendiri tidak diproses sehingga tidak dikenali oleh sistem imun jadi sel T semacam itu dapat menyebabkan penyakit autoimun jika epitop tersebut kemudian disajikan dalam bentuk suatu imunogenik.
Setelah dijelaskan diatas mekanisme autoimun maka sekarang kita akan membahas SLE lebih dalam.
SLE adalah penyakit kronik , gangguan autoimun inflamasi yang dapat mempengaruhi kulit,sendi,ginjal, dan organ – organ lain.( sumber : Medline, www.nlm.nih.gov/ lupus).
Etiologi
- autoimun ( kegagalan toleransi diri)
- cahaya matahari ( UV)
- stress
- agen infeksius seperti virus, bakteri ( virus Epstein Barr, Streptokokus,klebsiella)
- obat – obatan : Procainamid,Hidralazin,antipsykotik,Chlorpromazine,Isoniazid
- zat kimia : merkuri dan silikon
- perubahan hormon
Sign dan symptom
- fatigue
biasanya merupakan respon terhadap steroid. Penggunaan anti malaria,dan untuk latihan.
- perubahan berat badan
SLE biasanya dapat menyebabkan kehilangan berat badan dan kenaikan berat badan.
Kehilangan berat badan / weight loss akibat :
* kekurangan nafsu makan (IL1)
* efek samping obat
* penyakit gastrointestinal
* kehilangan banyak cairan akibat obat – obatan antidiuretik
Kenaikan berat badan akibat :
* retensi air dan garam yang berhubungan dengan penyakit ginjal
* meningkatnya nafsu makan dengan adanya penggunaan steroid.
- Demam
paling sering pada pasien SLE.
Dapat disebabkan oleh :
* Demam yang berulangkali dapat disebabkan SLE yang aktif / infeksi
* Demam berkepanjangan dapat disebabkan oleh keterlibatan CNS atau efek
samping dari obat.
Demam untuk mengobati aktif SLE biasanya menggunakan NSAIDS/ Acetaminophen.
Demam untuk infeksi ( malaria) menggunakan antimalaria.
Steroid sangat efektif tetapi jarang digunakan untuk demam.
- Arthitis
Limfosit B sinovial à produksi IgG abnormal à produksi faktor rheumatoid à pembentukan kompleks imun pada sinovial dan atau kartilago à aktivasi komplemen jalur klasik dan alternatif à respon inflamasi à arthitis.
- ruam dan hipersensitivitas terhadap cahaya ( photosensitivity)
cahaya matahari memiliki sinar ultraviolet (UV), sinar UV merusak sel dari kulit (keratinosit) dan menyebabkan sel menjadi mati.Pada orang sehat tanpa lupus , sel yang mati ini akan dibuang dengan cepat dan inflamasi yang diinduksi oleh matahari akan menginduksi kerusakan kulit dengan cepat (sun burn), dimana pada pasien lupus , sel kulit lebih sensitif terhadap sunburn dan dengan adanya peningkatan kejadian yang menyebabkan kematian sel (apoptosis) yang tidak dibersihkan secara efisien akibatnya isi dari sel yang mati dapat dilepaskan dan menyebabkan inflamasi.Selain itu sel tersebut memiliki DNA dan molekul- molekul termasuk Ro yang secara normal tidak terpapar pada sel imun sehingga menyebabkan reaksi imun.Akibatnya orang yang menderita lupus akan mengalami ruam photosensitivity.
- Fenomena Raynaud
adalah kondisi yang menurunkan kecepatan aliran darah ke ekstremitas pada respon terpapar dingin, stress, merokok,dan kafein. Fenomena Raynaud merupakan problem yang sering pada SLE dan mendahului tampilan penyakit.Akibatnya jari tangan dan kaki menjadi pucat, biru atau merah. Fenomena Raynaud dapat terbagi 2 yaitu Fenomena Raynaud primer yang tidak terkait dengan penyakit lain dan Fenomena Raynaud sekunder yang terkait dengan penyakit lain.
-Alopecia ( kebotakan)
Ada berbagai macam alopecia tetapi yang berkaitan dengan kondisi autoimun seperti Lupus dan alergi adalah Alopecia areata. Alopecia areata adalah suatu penyakit autoimun (sistem imun yang menyerang folikel rambut) dimana folikel menjadi sangat kecil, produksi rambut lambat dan kehilangan rambut untuk berbulan-bulan atau bertahun – tahun.Folikel biasanya kembali normal dan rambut akan tumbuh dalam satu tahun.Selain itu, pengobatan terhadap arthitis juga dapat menimbulkan kerontokan rambut.Contoh obat- obatan tersebut adalah methotrexat(Rheumatrex), arava/ leflunomide,plaquenil (hidroksikloroquin),NSAIDs.Kerontokan rambut pada penyakit arthitis biasanya sekunder ( telogen effluvium), dimana akar rambut didorong secara prematur pada resting state(telogen).
-Ginjal
agregat kompleks imun akan disaring di ginjal dan mengendap di membran basal glomerulus.Kompleks lainnya mungki mengaktifkan komplemen dan menarik granulosit dan menimbulkan reaksi inflamasi sebagai glomerulonefritis.Kerusakan ginjal menimbulkan proteinuri dan kadang- kadang pendarahan.Derajat gejala penyakit dapat berubah – ubah sesuai dengan kadar kompleks imun.Kelainan ginjal juga dapat menyebabkan kulit gatal,sakit/nyeri dada,susah berpikir,mual dan muntah.
-GI tract, saluran pencernaan
karena penggunaan steroid dan NSAIDs.
-pulmo, paru- paru
1.pleuritis
nyeri dada yang diperburuk dengan menarik nafas dalam.Pleuritis dapat berasal dari inflamasi saluran pada pernafasan dan didalam dada.
2. nafas pendek
Penumpukan cairan pada ruang di paru – paru (efusi pleura) dapat turut campur tangan dengan pengembangan paru – paru.Inflamasi dari kantung udara ( pneumonitis) atau disfungsi dan luka pada jaringan penyokong antara kantung udara ( penyakit paru – paru intersial) dapat menyebabkan kesulitan bernafas.Hipertensi pulmonary dapat juga menyebabkan nafas pendek yang biasanya terjadi pada saat pendesakan.
-Kardiovaskular
1.sakit / nyeri dada selama latihan
Selain ini juga penyakit arteri koroner dapat menyebabkan angina pectoris.Penyakit nyeri dada tiba – tiba atau tekanan yang tidak terjadi dlam beberapa menit bisa mengindentifikasikan serangan jantung (miokardiac infark)
2.nyeri dada akibat inflamasi sekeliling jantung (pericarditis)
3.nafas pendek akibat penyakit pada katup jantung
kerusakan atau penyempitan katup jantung dapat terjadi akibat kerusakan lapisan ruang jantung dan permukaan katup halus(endokardium).Kondisi dikenal dengan endokarditis verrucous (Libman- sacks endocarditis).
-sistem saraf
cemas, depresi,bingung,kehilangan ingatan, halusinasi,kejang ,lemah, dan matirasa merupakan akibat SLE pada CNS (Central Nervous Sistem). Lemah dan matirasa disebabkan karena rusaknya satu atau lebih saraf pada tangan atau kaki dan juga karena problem di CNS (sum- sum tulang dan otak).Akibat SLE yang paling sering adalah kesulitan untuk konsentrasi dan berpikir jernih.
4.Mata
Gejala paling sering adalah mata kering dengan perasaan seperti berpasir, tidak adanya air mata atau penurunan air mata (Keratoconjuctivitis sicca). Jarang terjadi à inflamasi pembuluh darah di retina à kerusakan penglihatan. Scleritis juga bisa terjadi pada pasien lupus, dimana scleritis adalah inflamasi pada bagian putih mata.
5.Darah
Jumlah darah menurun terjadi anemia, leukopenia, trombositopenia.Anemia menyebabkan nafas pendek dan fatigue.Leukopenia menyebabkan mudah terkena infeksi.Trombositopenia menyebabkan mudah memar dan pendarahan.
Pemeriksaan penunjang pada SLE
-CBC (Complete Blood Cell Count)
mengukur jumlah sel darah, maka terdapat anema, leukopenia,trombositopenia.
-ESR(Erithrocyte Sedimen Rate), laju endap darah
pada lupus akan ESR akan lebih cepat daripada normal.
-fungsi hati dan ginjal (biopsi)
-urinalysis
pengukuran urin à kadar protein dan sel darah merah
- X-ray dada
-ECG(Echocardiogram)
-test Syphilis
false positif bila indikasi antibodi antifosfolipid.
-ANA (antibodi antinuklear)
Pola fluroresensi nukleus menunjukkan jenis antibodi yang terdapat dalam serum pasien dan dikenal dengan adanya 4 pola dasar:
* persamaan homogen atau difus biasanya mencerminkan antibodi terhadap kromatin, histon, dan DNA rantai ganda.
* pola perwarnaan melingkar atau perifer paling sering menunjukkan adanya antibodi terhadap DNA untai ganda
* pola bercak adalah pola yang paling umum dan menunjukkan adanya bercak yang berukuran seragam atau berbeda – beda.Pola ini menggambarkan adanya antibodi terhadap unsur nukleus non DNA à antigen sm,RNP(ribonukleiprotein) serta antigen SSA dan SSb.
*Pola nukleolar menggambarkan adanya sedikit bintik- bintik fluroresensi yang terputus – putus didalam nukleus yang memperlihatkan antibodi.Paling sering pada sklerosis sistemik.
Uji imunofluroresensi ANA pada setiap pasien SLE + sehingga uji tersebut sangat sensitif.
- serum globulin elektroforesis
-faktor rheumatoid
-urin protein
-serum protein elektroforesis
-mononukleosis spot test à heterophil antibody test
-Cryoglobulin
-test Coomb
-C3
-antitiroid microsomal body
-antithyroglobulin antibody
-antimitokondrial antibody
-antismooth muscle antibody
-test pitalupus
temuan spesifik pada lupus, menunjukkan adanya pita igG yang khas dan atau difusi igM pada persambungan pita igG dermo-epidermis pada kulit yang ada dan yang tidak.(www.nlm.nih.gov/medline)
Penatalaksanaan dan pencegahan (efek samping)
-NSAIDs à menurunkan inflamasi dan sakit pada otot , sendi, dan jaringan lain.
Contoh aspirin,ibuprofen,baproxen dan sulindac.
Efek samping : gangguan perut, ulser,sakit perut,, ulcer bleeding.
Untuk mengurangi efek samping sebaiknya dimakan sesudah makan atau mencampur obat untuk mencegah ulcer seperti misoprostol yang diberikan bersama – sama.
-Kortikosteroidà lebih poten untuk menurunkan inflamasi dan memperbaiki fungsi
penggunaan bisa oral, injeksi ke sendi dan intravena. Contoh : prednison.
Efek samping : meningkatkan berat badan , penipisan kulit dan tulang, infeksi,diabetes,katarak,nekrosis sendi,wajah bengkak (moon face).
Kelaparan dapat dikontrol dengan banyak minum , antasida, histamin H2 bloker(cimetiden, ranitidin) dan inhibitor pompa proton(omeperazol).
-Hidroksikloroquin(plaquenil)
obat antimalaria , efektif untuk SLE dengan penyakit fatique, kulit dan sendi.Baik untk mengurangi ruam tapi meningkatkan penipisan pembuluh darah.
Contoh lain obat malaria : Kloroquin
Efek samping: diare, gangguan perut, dan pigmen mata berubah( harus dipantau oleh ahli mata)
-imunosupresif
seperti methotrexat(rheumatrex),azathioprine(imuran),cyclophosphanid(cytoxan),
cholrambucil, dan cyclosporin.
Efek samping: menurunkan hasil CBC, meningkatkan infeksi dan meningkatkan pendarahan. Rheumatrexà toksisitas hati
- untuk penyakit ginjal yang berhubungan dengan SLE à mycophenolate mofetil.
-plasmapheresisà pembuangan antibodi dan substansi imun lain unutk menurunkan respon imun. Plasmapheresis juga dapat membuang cryoglobulin.
- transplantasi ginjal
-rituximab(rituxan)à i.v antibodi untuk menekan sel darah putih , sel B dan menurunkan sirkulasinya
-omega 3- minyak ikan à menurunkan aktivitas penyakit dan resiko penyait jantung.
-vitamin D à karena pasien lupus tidak bisa terpapar matahari (400-800 unit/hari)
-kalsium à ibu hamil dan menopause
- pola makan
- latihan
-imunisasi à influenza, pneumococcal,rubella,varicella,polio dll..
pencegahan
- tidak merokok
- tidak terpapar bahan kimia
- imunisasi
- menyadari symptom awal dan komunikasi dengan dokter dll...
prognosis dan rehabilitasi
prognosis
SLE ada dua yaitu mild dan yang merusak fungsi organ tubuh.
Pasien yang tidak bereaksi dengan terapi standar akan cepat menyebabkan kegagalan organ dan meninggal.Banyak pasien dalam keadaan remisi dengan sedikt atau tidak ada masalah problem dan relaps, ketika inflamasi aktif dan menyebabkan kemerahan(ruam).Keselamatan dari SLE meningkat dari 40% tahun 1950 an jadi 90% dalam 10 tahun.Ini disebabkan diagnostik dini, pengobatan lebih awal, meningkatkan terapi.Banyak pasien remisi dan tidak memerlukan pengobatan.Pada suatu studi 667 pasien, diperkirakan 25% mencapai remisi terakhir pada tahun terakhir.Remisi juga terlihat pada orang yang mengalami penyakit ginjal parah.Orang hamil juga bisa melahirkan bayi normal jika tidak ada penyakit ginjal parah dan penyakit jantung.
Rehabilitasi
-terapi fisik untuk menurunkan rasa sakit, kejang, inflamasi, dan meningkatkan pergerakan sendi.
-latihan aerob
-latihan isometrik
-latihan isotonik
-latihan kekuatan
-es à kompres
-latihan pernafasan
-terapi bekerja
-terapi bicara
-terapi rekreasi
referensi
www.nlm.nih.com
Ilmu Penyakit Dalam UI
Basic Pathology Robbins
dan berbagai sumber lainnya. Read More......
Langganan:
Postingan (Atom)